Intensivgallenblase – Ein ungelöstes Problem?

Problemstellung:

Wandverdickungen der Gallenblase bei Intensivpatienten sind ein häufiges Problem, gerade beim routinemäßigen Einsatz der Sonografie als bedside Verfahren (POCUS). Frühere Arbeiten konnten zeigen, dass weniger als 20% der betroffenen Patienten eine gefürchtete acalculöse Cholezystitis haben, die mit einem hohen Perforationsrisiko einhergeht.

Patienten und Methode:

Anhand diverser Fallbeispiele werden Wandverdickungen der unterschiedlichsten Ursachen verglichen: Herzinsuffizienz, Schock, Sepsis, Hepatitis, ... und der fulminanten acalculösen oder calculösen Cholezystitis gegenübergestellt. Hochauflösende Sonografie, Farbdoppler und Kontrastmittel-Untersuchung werden verglichen und typische Verlaufskontrollen demonstriert.

Ergebnis:

Das Fehlen von Gallensteinen bei sorgfältiger Untersuchung sowie eine eher schlaffe Gallenblase sind auch auf Intensivstation wichtige B-Bild Indizien gegen eine akute Cholezystitis. Das wichtigste Zeichen der akuten Cholezystitis, der lokalisierte Druckschmerz mit dem Schallkopf, ist gerade bei beatmeten Patienten nicht überprüfbar. Die immer wieder erwähnte Dreischichtung der Gallenblasenwand ist nach unseren Erfahrungen völlig unspezifisch, gerade eine vielfache Aufsplitterung der Wandschichten spricht eher für ein Ödem als für eine Entzündung. Der Farbdoppler hilft meist wenig, am ehesten noch eine Mehrperfusion der angrenzenden Leber.

Im CEUS zeigt bei Cholezystitis die gesamte Wand ein vermehrtes Enhancement, während beim Ödem die äußeren Wandschichten kaum KM aufnehmen. Andererseits können auch gangränöse Entzündungen oder das Schockorgan GB eine Minderperfusion der Wand aufweisen. Sicher erkennbar sind Abszedierungen ins Leberbett.

Abb. 1: GB-Wandödem bei Sepis: Enhancement nur in der Mucosa

Schlussfolgerung:

Diagnostik und Therapie der Intensivgallenblase bleiben schwierig: Neben einem guten klinischen Blick kann zumindest in manchen Fällen der CEUS weiterhelfen. Nur wer die Pitfalls kennt, kann oft lebensgefährlich Über- oder Unterdiagnosen vermeiden.