Endoskopische Nekrosektomie bei der infizierten WON – Erarbeitung eines effektiven Behandlungsalgorithmus anhand eines großen monozentrischen Krankengutes

Einleitung:

Für die Therapie der infizierten Walled-off Nekrosen (WON) bei nekrotisierender Pankreatitis stehen minimalinvasive endoskopische oder chirurgische Verfahren im Vordergrund.

Aufgabenstellung:

Anhand eines monozentrischen Patientengutes von 105 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis, die zwischen 2004 und 2017 einer endoskopischen Nekrosektomie in Gera unterzogen wurden, erfolgte die Datenanalyse.

Ergebnisse:

68 Männer und 37 Frauen wurden eingeschlossen. Das mediane Alter lag bei 59 Jahren. Die durchschnittliche Liegezeit betrug 44 Tage. Die erste Intervention fand nach durchschnittlich 28 Tagen statt, in 54% handelte es sich um externe Drainagen (10Fr). Interne großlumige Drainagen wurden durchschnittlich nach 35 Tagen bei 43% der Patienten angelegt. Eine Kombination aus interner und externer Drainage erlaubte ein konsequentes Spülregime und fand bei 54% der Patienten Anwendung. Die endoskopische Nekrosektomie erfolgte bei 87 Patienten über den internen Zugang, bei 8 Patienten wurde außerdem eine perkutane Nekrosektomie über die primäre Drainage durchgeführt. Im Durchschnitt erfolgten drei Nekrosektomiesitzungen und bei 20/105 Patienten (19%) wurde eine makroskopisch komplette Nekrosektomie durchgeführt. Bei 31/105 (29,5%) wurde der Axios mit Pigtail belassen. Im Durchschnitt platzierten wir 2 Pigtails (1 – 8) pro Patient. Komplikationen wie Blutungen oder Perforationen traten in 7,6% der Fälle auf. In 11 Fällen musste eine chirurgische Intervention erfolgen. Die Mortalität lag bei 7,6%. Die Stents wurden nach 3 Monaten entfernt. Eine ERP mit Pankreasdrainage erfolgte in 16 Fällen. In 8 Fällen kam es nach Stententfernung zur Ausbildung von Rezidivzysten oder WON, die in 4 Fällen endoskopisch behandelt wurden. Pankreatikokutane Fisteln traten in 3 Fällen auf. Das Keimspektrum der WON zeigte in 64% eine Mischflora und in 40% eine Pilzbesiedlung.

Diskussion:

Bei infizierten Nekrosen ist neben intensivmedizinischer und antibiotischer Therapie die Anlage von Drainagen essentiell. Bei septischen Patienten präferieren wir die perkutane Drainage, die im Intervall durch großlumige interne Drainagen ergänzt wird. Komplette Nekrosektomien sind keine Voraussetzung für ein gutes Outcome, entscheidend erscheint die suffiziente Langzeitdrainage.