55-jähriger Patient mit therapierefraktärer Colitis ulzerosa (CU) und B-Zell-Lymphom im Kolon

Der Patient stellet sich notfallmäßig vor mit seit 20 Jahren bekannter linksseitiger Colitis ulzerosa, die seit 5 Jahren unter multipler, sequenzieller Antikörpertherapie (Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab) immer wieder eine klinische und endoskopische Aktivität zeigte. Zuletzt war der Patient seit etwa 5 Wochen unter einer off-label Kombinationstherapie mit Ciclosporin, Ustekinumab und begleitender antimikrobiellen Therapie. Darunter trat keine klinische Besserung ein. Der Patient präsentierte sich klinisch in einem stabilen, aber deutlich reduzierten Zustand. Druckschmerz im linken Unterbauch ohne Abwehrspannung. Normale Vitalparameter. Erhöhte Infektwerte (CRP 9 mg/dl). Endoskopisch zeigt sich eine ausgeprägte linksseitige Colitisaktivität. In der histologischen Untersuchung wurde die hochgradige entzündliche Aktivität bestätigt. Nebenbefundlich zeigten sich blastäre, lymphoide Zellen, die differentialdiagnostisch als reaktiv bzw. als neoplastische Proliferation eingeordnet wurden. Hinweise für eine CMV-Kolitis ergaben sich weder serologisch noch zytologisch. Die Stuhlkulturen blieben negativ. Aufgrund des seit fast 5-jährigen therapierefraktären Verlaufs der CU mit fehlender Besserung unter offlabel-Therapie stellten wir den Patienten zur Kolektomie vor. Während der stationären Therapie entwickelte der Patient subfebrile Temperaturen und steigende Entzündungsparameter bei gleich bleibenden abdominellen Beschwerden. Eine erneute antimikrobielle Therapie wurde eingeleitet. Diese wurde semielektiv durchgeführt mit Pouchanlage und protektivem Ileostoma. Bereits intraoperativ zeigte sich eine gedeckte Perforation. Pathologisch ergab sich eine hochgradige Entzündung bei bekannter Colitis ulzerosa sowie ein EBV-assoziiertes großzelliges B-Zell-Lymphom auf dem Boden einer Immunsuppression. Momentan befindet sich der Patient in der postoperativen Rekonvaleszenz. Die weitere Therapie des Lymphoms wird nach Abschluss des Stagings angeschlossen.

Fazit:

Die Kolektomie ist weiterhin eine wichtige Therapieoption bei therapierefraktärer Colitis ulzerosa und sollte bei jeder Therapieumstellung erneut interdisziplinär und mit dem Patienten diskutiert werden um einen optimalen Zeitpunkt zu wählen. Darüber hinaus muss in der inzwischen weitläufig eingesetzten immunsuppressiven Therapie bei CED an mögliche Komplikationen gedacht werden wie maligne Erkrankungen (insb. Lymphome).