Hepatischer Hydrothorax. Diagnose durch Kontrastmittelsonografie

Einleitung:

Der hepatische Hydrothorax ist nicht selten schwierig zu diagnostizieren, da meist kaum Ascites vorliegt und die „neben“ dem großen Pleuraerguss vorliegende Leberzirrhose fälschlicherweise kompensiert erscheint. Die Kontrastmittesonografie ist geeignet, die Diagnose rasch und einfach zu sichern.

Fallbeschreibung:

Die Dyspnoe des 61-jährigen Patienten war auf einen isolierten rechtsseitigen Pleuraerguss zurückzuführen. Nach Punktionen und vollständiger Entfernung und Diuretikatherapie trat dieser sehr rasch wieder auf. Eine Vielzahl von Untersuchungen ergab keine Hinweise auf eine kardiale, rheumatische, infektiöse, maligne oder chylöse Genese des Transsudates. Aufgrund einer „asymptomatischen“ Leberzirrhose wurde der Verdacht auf einen hepatischen Hydrothorax gelenkt.

Nach intraabdomineller Injektion von 0,1 ml Ultraschall-Kontrastmittel auf 10 ml Kochsalz-Lösung verdünnt (SonoVue®) ließ sich kontrastmittel-sonographisch der Flüssigkeits-Shift von intraperitoneal durch das Zwerchfell nach intrapleural darstellen und dokumentieren. Therapeutisch bot ein transjugulärer intrahepatischer Shunt eine beste Möglichkeit, den erheblich kompromittierenden, mit Luftnot einhergehenden Pleuraerguss zu behandeln. Mit einem gecoverten 8 mm Viatorr® TIPS-Stent blieb der Patient langfristig beschwerdefrei.

Diskussion:

Der hepatische Hydrothorax ist ein Pleuraerguss (> 500 ml, Transudat) bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose, ohne Herz- und Pleurakrankheiten und zu 85% rechtsseitig lokalisiert. Feine Leckagen im Zwerchfell führen zu dem Phänomen, dass Ascites mit jedem inspiratorischen Atemzug nach intrapleural „gesaugt“ wird. So war auch beim vorgestellten Patienten, der kaum Ascites aufwies, nach Punktion mit vollständiger Entfernung des > 1000 ml großen Ergusses, dieser innerhalb 1 Stunde wieder nachweisbar.

Der nuklearmedizinische Nachweis intraperitoneal infundierter Technetium Marker im Pleuraerguss gilt als Standarddiagnostik eines hepatischen Hydrothorax. Viel einfacher und bislang selten beschrieben ist die Methode der bett-seitigen Kontrastmittelsonografie durch intraperitoneale Injektion von Ultraschall-Kontrastmittel bei meist kaum vorliegendem Ascites. In einer Serie von 7 Patienten konnten Foschi FG, Piscaglia F et al. (Ultraschall Med. 2008) bei 5 Patienten die Diagnose sonographisch sichern. Dies deckte sich exakt mit dem Ergebnis des nuklearmedizinischen Nachweises.

Die Ultraschall-Kontrastmittelsonografie (CEUS, contrast enhanced ultrasound) ist eine fest etablierte flexible, kostengünstige Untersuchungsmethode zur Detektion und Charakterisierung von Leber-, Pankreas-, Brustkrebs-Tumoren, der Darstellung der Harnwege, sowie von Gefäß- und Herzanomalien. Das Kontrastmittel wird in der Regel intravasal appliziert. Für bestimmte intrakavitäre Anwendungen, zum Beispiel sonographische Fisteldarstellung, ist das Kontrastmittel nicht zugelassen, jedoch bestens geeignet. Auch der hepatische Hydrothorax lässt sich hiermit diagnostizieren.