Pneumocystis-jirovecii Pneumonie unter dosisdichter Chemotherapie

Fragestellung:

Unter (neo)adjuvanter Chemotherapie (CTX) sind Nebenwirkungen wie Blutbildveränderungen, Haarausfall, Übelkeit und Infektionen bekannt. Die Pneumocystis-jirovecii Pneumonie (PCP) ist dabei eine sehr seltene (0,6% bei dosisdichter, anthrazyklinhaltiger CTX, (Waks et al., 2015)) jedoch häufig schwer verlaufende Komplikation mit einer Mortalitätsrate von bis zu 50% (Sepkowitz, 1992). Als Risikofaktoren für das Auftreten dieser opportunistischen Infektion gelten CD4 < 200 Zellen/mm³, dosisdichte CTX (ddCTX) sowie Kortikosteroid-Einnahme > 20 mg Prednisolon/Tag > 1 Monat (Worth et al., 2005; Yale & Limper, 1996).

Methodik:

Es erfolgt eine Fallvorstellung einer ambulant erworbenen PCP unter ddCTX.

Ergebnisse:

Die 48-jährige Patientin erhielt bei einem NST, G2 Mammakarzinom (cT2cN0cM0, Ki67: 25%, HR +; HER2neu -) im Rahmen der GEPAR X Studie CTX mit nab-Paclitaxel (125 mg/m2, d1+8, q21 d, 4 Zyklen) und Denosumab (120 mg s.c., q28 d). Bei ECOG 0 und jungem Alter entschieden wir uns 4xEC dosisdicht (90/600 mg/m², q14 d) zu applizieren. Die CTX wurde unter G-CSF, prophylaktischer Antibiose und entsprechender Antiemese komplikationslos vom 20.12.2017 bis zum 25.04.18 durchgeführt. Ab dem 7.5.18 kam es zu Fieber ohne weitere Beschwerden. Ab dem 09.05.18 erhielt die Patientin 2x tgl Ampicillin/Sulbactam 750 mg. Bei unverändertem Fieber erfolgte ab dem 11.05.18 die Hospitalisierung und iv Antibiose mit Cefuroxim und Metronidazol. Bei radiologischem Verdacht auf pneumonische Infiltration eskalierten wir am 12.05.18 auf Tazobac-Piperacillin mit Ciprofloxacin. Am 13. Mai kam es zu akuter Dyspnoe. Das CT zeigte progrediente, bipulmonale atypische Infiltrate. Bei hohem Sauerstoffbedarf (bis zu 10 l/min.) erfolgte die Verlegung auf die ITS zur NIV und High-Flow-Therapie. Bei klinisch schlechtem Ansprechen wurde die Antibiose auf Vancomcin, Carbapenem und Cotrimoxazol umgestellt. Am 15.05.18 konnte Pneumocystis jirovecii im Sputum nachgewiesen werden, womit die zielgerichtete Therapie möglich war. Nach kompletter Erholung erfolgte am 16.06.17 die BET sowie die anschließende Strahlentherapie. Die Patientin ist unter Tamoxifen bis dato Beschwerde frei. Der HIV Test blieb negativ.

Schlussfolgerung:

Der Kasus demonstriert die ausgeprägte Immunsuppression von Patientinnen unter ddCTX und sensibilisiert für die PCP. Bei anhaltendem Fieber sollte deshalb an seltene Ursachen gedacht werden und bis zum Nachweis des Erregers eine ausreichend breite antiinfektive Abschirmung erfolgen.