Rekonstruktion einer komplexen tracheoösophagealen Fistel nach Knopfbatterie-Ingestion bei einem einjährigen Kind unter vv-ECMO Therapie

Hintergrund:

Ein vierzehn Monate alter Junge wurde uns aufgrund einer komplexen langstreckigen tracheoösophagealen Fistel zugewiesen, die er nach Ingestion einer Knopfbatterie entwickelt hatte. Initiale konservative Therapieversuche mittels multiplen ösophagealen Stentimplantationen blieben erfolglos. Zusätzlich kam es im weiteren Verlauf zu einer Aspirationspneumonie, sodass im Vollbild eines schweren ARDS zunächst eine vv-ECMO Therapie etabliert werden musste. Inzwischen erstreckte sich der tracheale Defekt der Hinterwand von ca. 3 cm subglottisch bis ca. 2 cm oberhalb der Hauptcarina. Um die tracheoösophageale Fistel zu verschließen, wurde ein interdisziplinäres chirurgisches Konzept entwickelt.

Material und Methode:

Intraoperativ wurde zunächst der rechte Musculus latissimus dorsi bis zum Beckenkamm mobilisert und der Brustkorb über eine laterale Thorakotomie im 4. ICR eröffnet. Der langstreckige lazerierte Ösophagus konnte von der Trachea separiert, nach kaudal abgesetzt und proximal über einen links zervikalen Zugang im Sinne einer Speichelfistel ausgeleitet werden. Der langstreckige Defekt der Tracheahinterwand wurde mittels einer Homograft Patch-Plastik verschlossen. Als Homograft verwendeten wir Gewebe einer azellularisierten Aortenwand. Anschließend wurde die rekonstruierte Hinterwand der Trachea durch den nach intrathorakal geschwenkten gestielten Muskellappen stabilisiert.

Ergebnis:

Die Operationsdauer betrug 05:13 Stunden. Der Patient konnte im weiteren Verlauf von der vv-ECMO und maschineller Beatmung entwöhnt werden. Das Tracheostoma konnte zeitnah rückverlegt werden. Der Patient wurde insgesamt acht Wochen postoperativ in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. In den bronchoskopischen Kontrollen zeigte sich auch vier Monate nach der Operation ein reizloses Einwachsen des aortalen Homografts in die Trachea. Eine Rekonstruktion der Passage durch einen Magenhochzug steht aktuell noch aus.

Schlussfolgerung:

Komplexe tracheoösophageale Fisteln, insbesondere bei Kleinkindern, stellen nach wie vor eine große chirurgische Herausforderung dar. Azellularisierte humane Aortengrafts in Verbund mit Muskelplastiken stellen möglicherweise auch bei komplexen Verläufen mit Sepsis und laufender extrakorporaler Unterstützung eine Therapieoption dar.