Uteruserhaltendes Management einer sehr frühen abnormal invasiven Plazenta (AIP) mit Methotrexat, Fetozid und Kürettage

Hintergrund:

Die möglichst frühzeitige Erkennung einer abnormal invasiven Plazenta (AIP) ist die Grundvoraussetzung für ein optimales Management zur Vermeidung perinataler Morbidität. In der Literatur werden derzeit unterschiedliche Vorgehensweise von primärer En-bloc-Hysterektomie über zweizeitiges Vorgehen mit Belassen der Plazenta in situ und zeitversetzter operativer Versorgen bis hin zu einer Therapie mit Methotrexat beschrieben.

Kasuistik:

Wir berichten über das Management bei einer 34-Jährigen Gravida III/Para I bei Zustand nach Sectio und einer Abortkürettage mit einer sehr frühen AIP, welche erstmalig in der 9. SSW mit vaginalen Blutungen auffällig wurde. Es wurde der Verdacht auf eine Implantation im Bereich der Sectionarbe gestellt, DD: Cervixgravidität. Im Verlauf wurde in der 11+1 SSW eine ausgeprägte AIP im Bereich der Sectionarbe mit Destruktion des unteren Uterinsegmentes beschrieben und im MRT bestätigt. Es wurde bei bestehendem Kinderwunsch und aufgrund des hohen Blutungs- und Rupturrisikos bei Prolongation ein konservatives Vorgehen mit Methotrexat i.m. 50 mg umtägig im Wechsel mit Folat p.o. begonnen. Hierunter kam es jedoch nicht zum Abfall des ß-HCG-Spiegels und die fetale Herzaktion zeigte sich nach viermaliger Methotrexatgabe weiterhin positiv, sodass in Absprache mit der Patientin die Indikation zum Fetozid in der 14+1 SSW gestellt wurde. Die Chemotherapie mit Methotrexat wurde fortgesetzt, worunter es dann zu einem deutlichen Abfall der ß-HCG- und sFlt-1-Werte kam. Am 5. Tage nach Fetozid klagte die Patientin über zunehmende abdominelle Schmerzen und steigende Entzündungswerte, sodass unter dem Verdacht einer toxischen Colitis die Chemotherapie beendet wurde. Die weitere Betreuung der Patientin konnte dann ambulant erfolgen. In der rechnerisch 17+6 SSW war im Bereich des unteren Uterinsegments die Plazentamasse deutlich reduziert und eine beginnende Schichtung und Demarkierung zwischen Blasenwand, Myometrium und Plazenta erkennbar. Unter sonographischer Sicht wurde in der rechnerisch 20+0 SSW eine Kürettage zur Entfernung der avitalen Schwangerschaft und eines Großteils der Plazenta durchgeführt, wobei es zu einer sehr starken Blutung kam, die durch die Einlage einer Celoxtamponade beherrscht wurde. Am Folgetag konnte die Entfernung der Tamponade und eine anschließende Re-Kürettage komplikationslos ohne ein erneutes Blutungsereignis durchgeführt werden. Vier Wochen später war die Patientin beschwerdefrei und der Uterus erschien sonographisch unauffällig ohne Hinweis auf Plazentarest oder Diskontinuität der Uteruswand.

Schlussfolgerung:

Die exakte und frühe Diagnostik einer AIP ist essentiell. Das klinische Vorgehen ist sehr individuell und richtet sich bei einer kritischen Risikoabwägung nach den konkreten klinischen Befunden und der spezifischen Situation der Patientin (weiterer Kinderwunsch). Grundlegend für den Behandlungserfolg ist neben einer hohen diagnostischen und operativen Erfahrung in einem Zentrum auch eine hohe Patientencompliance.