Narbenschwangerschaft – die Triplizität der Fälle

Hintergrund:

Aufgrund der steigenden Sectiorate in Deutschland kommt es auch zunehmend zu erneuten Schwangerschaften nach vorangegangener Sectio. Damit gehen neben den typischen Komplikationen in der Spätschwangerschaft auch gravierende Komplikationen in der Frühschwangerschaft einher, wie anhand dreier Fallbeispiele aus unserer Klinik gezeigt wird.

Kasuistiken:

Fall 1: Eine 34-jährige II-Gravida I-Para (Z.n. primärer Sectio 2011) stellt wird bei V.a. Narbengravidität in der 9. SSW eingewiesen. Sonografisch zeigt sich eine intakte Schwangerschaft im Bereich der Sectionarbe bei nicht abgrenzbarer Uterusvorderwand (s. Abb. 1). Es folgt die Re-Laparotomie mit Exzision der Sectionarbe samt Schwangerschaftsanlage und Neuformierung der Vorderwand durch zweischichtige Naht sowie IUD-Einlage (s. Abb. 2). Der postoperative Verlauf gestaltet sich unauffällig.

Fall 2: Eine 28-jährige III-Gravida I-Para in der 15. SSW wird bei Uterusruptur aufgenommen. Vor 18 Monaten war die laparaskopische Exstirpation einer Narbengravidität mit anschließender einschichtiger Naht erfolgt. Es schließt sich die Citosectio mit Teilexzision der Uterusvorderwand an.

Fall 3: Eine 36-jährige IV-Gravida II-Para in der 8. SSW wird bei intakter Gravidität im Bereich der Sectionarbe und vaginalsonografisch 1,5 mm dicker Uterusvorderwand zur Saugcurettage unter sonografischer Sicht aufgenommen. Es schließt sich zunächst ein unauffälliger postoperativer Verlauf an. Am 14. p.o. Tag stellt sich im Rahmen einer Nachuntersuchung ein knapp 6 × 6 cm großes Hämatom im Bereich der Uterotomie dar, sodass die Re-Laparotomie mit Ausräumung des Hämatoms, zweischichtigem Verschluss und IUD-Einlage erfolgt. Dieses wird nach 9 Monaten entfernt. Drei Monate später kommt es zu einer erneuten Schwangerschaft. Nach unauffälligem Verlauf und stabiler Uterotomie von 4,8 mm in der 22. SSW wird in der 36+0. SSW die primäre Re-Re-Sectio durchgeführt.

Literaturrecherche:

Eine Literaturrecherche zum Thema ergibt nur kleine Fallserien, beziehungsweise Einzelfallberichte. Die Inzidenz wird mit etwa 1:20000 – 30000 Schwangerschaften angegeben. Dies trägt wesentlich dazu bei, dass es bei Narbengravidität bisher keine einheitlichen Handlungsempfehlungen gibt. Neben verschiedenen operativen Ansätzen (Laparoskopie vs. Laparotomie, zwei- vs. einschichtiger Verschluss) werden auch medikamentöse Therapien mit KCl– oder Methotrexatinstillation sowie systemischer Methotrexatgabe beschrieben. Auch die interventielle Sonografie und die Embolisation mit anschließender Curettage fanden bereits Anwendung in der Therapie der Narbengravidität.

Abb. 1

Abb. 2

Fazit:

Bei einer Sectiorate von, zumindest konstant knapp 30%, ist mit einer Zunahme der Inzidenz narbenassoziierter Komplikationen in der Frühschwangerschaft zu rechnen. In unserer Klinik hat sich das Vorgehen mit Laparotomie und zweischichtigem Uterusverschluss, vor allem bei unklarer Anatomie der Uterusvorderwand, etabliert.