Lungensport: Ambulantes Sportprogramm hilft langfristig bei COPD

Schlüsselwörter

Lungensport - körperliche Aktivität - COPD - pneumologische Rehabilitation - 6-Minuten-Gehtest - Ausdauertraining

Keywords

Lung exercise - physical activity - COPD - pulmonary rehabilitation - 6 minute walk test - endurance training

Regelmäßiges körperliches Training hilft nicht nur, um gesund zu bleiben [1]. Es ist auch eine wirksame Therapieoption bei vielen Krankheiten. Dennoch ist der therapeutische Einsatz von körperlicher Bewegung zu wenig verbreitet. Das gilt auch für viele chronische Lungenkrankheiten, insbesondere die COPD [2]. Dass ein individueller Rehabilitationssport für lungenkranke Patienten hoch effektiv ist, verdeutlicht dieser Beitrag.

Lungensport | In Deutschland hat sich seit vielen Jahren der etwas irritierende Begriff des Lungensports etabliert. Gemeint ist körperliches Training auf individuellem Niveau bei Patienten mit Lungenkrankheiten. Obwohl die Vorteile eines Sportprogramms bekannt sind ist die Anzahl der Betroffenen, die an einem Sportprogramm teilnehmen, zu niedrig. Die Gründe der geringen Teilnahme sind vielseitig:

• Bewegungsmangel durch Computernutzung und Fernsehen,

• soziokulturelle Faktoren,

• fehlende Erziehung und Einübung in Kindergärten und Schulen,

• Zeitmangel,

• Gefahr im Straßenverkehr durch Gangunsicherheit und Sehbehinderung,

• fehlende Motivation oder Trägheit [3].

Wenig Bewegung fördert Muskelatrophie | Schon beim gesunden Menschen führt Bewegungsmangel zu vielseitigen Veränderungen:

• Muskelatrophie

• geringere Kapillarisierung

• Reduktion aerober Enzyme

• Sinken der neuromotorischen Aktivität

• Abbau der Synchronisation der neuromotorischen Einheit

In der Folge ist auch mit einem bindegewebigen Umbau der Muskulatur zu rechnen. Diese Veränderungen vermindern auch bei Gesunden Kraft, Ausdauer, Koordination und Schnelligkeit [5]. Bei Lungenpatienten kommen krankheitsspezifische Probleme hinzu. So führt die Erfahrung von Atemnot bei körperlicher Belastung per se zu einer Vermeidungsstrategie bezüglich körperlicher Anstrengungen. Im Falle eines Asthmas kann dieser Trend bereits im Kindesalter beginnen [6]. Sowohl frühere Arbeiten [7] als auch neuere Studien [8] zeigten, dass Belastungslimitationen eher durch Trainingsmangel-bedingte Dekonditionierung verursacht sind als durch die Atemwegserkrankung selbst.

Prozess ist umkehrbar | Zahlreiche Studien kommen zu dem Schluss, dass der Prozess der Dekonditionierung auch bei Lungenpatienten zumindest partiell reversibel ist. Die positiven Effekte eines körperliches Training sind gut untersucht. So lässt sich neben einer Muskelfaserquerschnittsvergrößerung der Typ-I-Fasern auch eine Transformation von Typ-II- zu Typ-I-Fasern nachweisen. Diese besitzen eine hohe oxidative Kapazität und sind damit ermüdungsresistenter [9].

Lungenpatienten profitieren von individuellem Training:

• dynamischen Überblähung geht zurück,

• weniger Angst und Depression und

• u. U. kommt es zu einer Art Desensibilisierung gegenüber Luftnot [10].

Indikationen und Voraussetzungen

Fast jeder Patient profitiert | Prinzipiell kann für jeden COPD-Patienten ein körperliches Training in Erwägung gezogen werden, auch für Stadium-III- und -IV-Patienten bzw. Typ-C- und -D-Patienten.

Gerade die schwerer erkrankten Patienten scheinen am meisten von körperlichem Training zu profitieren [11].

Auch Patienten mit anderen pneumologischen Erkrankungen erfahren durch körperliches Training Verbesserungen und sollten deshalb wenn eben möglich am Trainig teilnehmen. Hierzu gehören u. a.

• interstitielle Lungenkrankheiten [12],

• pulmonale Hypertonie [13],

• Asthma bronchiale [14],

• thoraxchirurgische Eingriffe oder ein behandeltes Lungenkarzinom [15].

Vor der Aufnahme des Lungensports ist eine ärztliche Untersuchung erforderlich. In Tab.  [ 1 ] sind die Ein- und Ausschlusskriterien dargestellt. Wegen der oft vorhandenen kardiologischen Komorbidität ist eine Berücksichtigung der Leitlinie „Körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen“ empfehlenswert [16]. Die in Tab.  [ 2 ] aufgeführten Untersuchungen müssen innerhalb von 3 Monaten vor Aufnahme des Lungensports erfolgen.

Tab. 1 Ein- und Ausschlusskriterien für den ambulanten Lungensport [45].

Einschlusskriterien

Allgemeingültig für alle Lungenpatienten Mindestbelastbarkeit von 25 Watt über 3 Minuten im steady state von Herzfrequenz und Atmung (≥ 30 min nach Bronchodilatation) oder 6-Minuten-Gehstrecke > 200 m Sauerstoffsättigung (SaO2 ) unter Belastung (25 Watt) > 90 % (ggf. unter O2-Gabe) systolischer Blutdruck < 220 mmHg, diastolischer Blutdruck < 120 mmHg Keine Ischämiezeichen oder bedrohliche Rhythmusstörungen im Belastungs-EKG COPD-Patienten mit Indikation zur Langzeit-Sauerstofftherapie Belastung mit 25 Watt über 3 Minuten möglich oder alternativ 6-Minuten-Gehstrecke ≥ 200 Meter Patient ist infektfrei Patient bringt Sauerstoffgerät zum Training mit Einsatz eines Pulsoximeters möglich (Ziel: SaO2 > 90 % unter Belastung).

Ausschlusskriterien:

Ausschluss belastungsinduzierter Myokardischämie Ausschluss belastungsinduzierter Herzrhythmusstörungen Ausschluss hämodynamisch bedeutsamer Vitien Unzureichend eingestellte arterielle Hypertonie Dekompensiertes Cor pulmonale Rechtsherzbelastung bei pulmonaler Hypertonie (PAP > 40 mmHg) Belastbarkeit < 25 Watt Unkontrolliertes Asthma Exacerbierte COPD Starkes Übergewicht (BMI > 35)[*]

^* Aufnahme in spezielle Sportprogramme empfehlenswert

Tab. 2 Untersuchungen vor Aufnahme des Lungensports.

Körperliche Untersuchung Lungenfunktionsprüfung (bei Nachweis einer Obstruktion inklusive Bronchospasmolyse-Test) Messung der Sauerstoffsättigung (Ruhe und unter Belastung) Ruhe- und Belastungs-EKG (bei Kindern ausschließlich Ruhe-EKG) Analyse der Leistungsfähigkeit und der Ursachen einer eingeschränkten Belastbarkeit

Krankenkassen übernehmen Kosten | Rehabilitationssport für chronisch kranke Menschen ist in § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX festgeschrieben.

Die Krankenkassen übernehmen Zuschüsse für 120 Übungseinheiten (Richtwert) innerhalb eines Zeitraums von 36 Monaten in Höhe von 5 € / Teilnahme.

Eine Weiterverordnung ist möglich. Den „Antrag auf Kostenübernahme für Rehabilitationssport“ mit dem Formular 56 (= Verordnung LS) kann jeder Arzt ausfüllen (Abrechnungsnummer 01621 EBM – 120 Pkt.).

Das Training

Trainingsinhalte | Im Lungensport sollte der Übungsleiter einzelne Trainingsinhalte in mehrwöchigen Trainingsphasen schwerpunktartig einüben. Durch den Wechsel von Trainingsinhalten, -mitteln, -methoden und -umfängen kann er bestehende Defizite der Patienten systematisch angehen [17].

Der Trainer berücksichtigt die Ausgangssituation des Patienten und vermittelt ihm neben einzelnen Bausteinen körperlicher Aktivität auch den entsprechenden theoretischen Hintergrund.

Methodisch führt er den Patienten über die Körperwahrnehmung zu einem Training einzelner Hauptbeanspruchungsformen heran und letztendlich zu den körperlichen Alltagsaktivitäten (ADL = activities of daily living wie z. B. Treppensteigen). Das gemeinsame Üben in festen Gruppen ist Voraussetzung, um

• gruppendynamische Effekte zu fördern,

• den Erfahrungsaustausch zwischen den Betroffenen zu unterstützen und damit

• den Selbsthilfecharakter der Leistung zu stärken.

Wesentliche Inhalte des Lungensports sind in Tab.  [ 3 ] dargestellt.

Tab. 3 Bereiche und Inhalte körperlichen Trainings in Lungensportgruppen.

Disziplin	Inhalte (Auswahl)
Kraft	allgemein: Training mit Geräten: Hanteln, Theraband, an Krafttrainingsgeräten etc. Training ohne Geräte in verschiedenen Modalitäten speziell: Kraftübungen orientiert an den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL), einzelne Formen des Atemmuskeltrainings
Ausdauer	allgemein: Gehen mit und ohne Stöcken, Ergometertraining, Radfahren, Treppensteigen (cave: Aspekt der Kraftausdauer), Schwimmen, Bewegungsformen im Wasser, Tanz etc. speziell: ADL-orientiertes Ausdauertraining (Aktivitäten des täglichen Lebens), Rollatortraining, einzelne Formen des Atemmuskeltrainings
Beweglichkeit	allgemein: Dehnübungen, Übungen zur Mobilisation speziell: Dreh- und Dehnlagen, Brustkorbmobilisation
Koordination /krankheitsspezifische Techniken	allgemein: Übungen zur Schulung der koordinativen Fähigkeiten (Gleichgewichts-, Rhythmisierungs-, Orientierungs-, Umstellungs-, Differenzierungs-, Kopplungs- und Reaktionsfähigkeit) mit und ohne Zusatzgeräte. Spiele, Spiel- und Übungsformen mit koordinativen Aspekten, Elemente der Rückenschule speziell: ADL, Atemtechniken bei verschiedenen Belastungsformen, Selbsthilfetechniken bei Atemnot wie z. B. atemerleichternde Körperstellungen und verschiedene Atemtechniken (z. B. Lippenbremse), Hustentechniken, Körperwahrnehmung (speziell: Atemwahrnehmung), Benutzen verschiedener Hilfsmittel zur Sekretmobilisation (z. B. Flutter oder Cornet) oder zur Feuchtinhalation.
Theorie	allgemein: Erläutern von Bewegungsabläufen / Techniken (z. B. Walking, Übungen an Kraftgeräten, Dehnübungen), Wissensvermittlung allgemein, allgemeine Belastungsreaktionen des Körpers speziell: Elemente der Patientenschulung, krankheitsspezifische Belastungsreaktionen des Körpers

Trainingsaufbau bei COPD | Lungensport erfolgt in Gruppen von max. 15 Teilnehmern, i. d. R. 1- bis 2-mal pro Woche und soll durch selbstständiges Training ergänzt werden. Die Leitung der Gruppen obliegt einem ausgebildeten Fachübungsleiter. Ein Arzt muss nicht anwesend sein.

Die Kernstücke des körperlichen Trainings bei COPD-Patienten sind

• Ausdauertraining,

• Kraft-Training und

• Atemmuskeltraining.

In Deutschland richtet sich die Trainingsintensität nach einem maximalen Belastungstest auf dem Fahrradergometer (zur Festlegung Wattmax und maximale Herzfrequenz) oder dem 6-Minuten-Gehtest. Die Sauerstoffsättigung sollte dabei nicht < 88 % sinken. Die aktuellen internationalen Empfehlungen zur Trainingstherapie bei COPD-Patienten [18] [19] werden noch nicht als Grundlage für den ambulanten Lungensport herangezogen. Danach sollte das Ausdauertraining herzfrequenz-, borgskala- und pulsoximetergesteuert erfolgen.

Ausdauertraining | Ausdauertraining kann z. B. auf dem Fahrradergometer oder Laufband stattfinden. Während des Trainings sind gegebenenfalls Sauerstoffgaben sinnvoll. Wann immer möglich sollte die Trainingsintensität um 5–10 % gesteigert werden.

• Auf dem Fahrradergometer (subjektive Anstrengung Borg 4–6):

  • niedrige Intensität (30–40 % Wattmax) über 30 Minuten

  • hohe Intensität (60–80 % Wattmax) über 30 Minuten

  • bei höherer Einschränkung kann das Ausdauertraining als Intervalltraining durchgeführt werden: je 30 Sekunden aktiv und 30 Sekunden Pause; d. h. bei schwergradiger Obstruktion (FEV₁ < 40 % des Solls) oder niedriger Leistungsfähigkeit (Wattmax < 60 % des Solls).

Auf dem Laufband (subjektive Anstrengung Borg 4–6):

• 10–30 Minuten, 80 % des 6-MGT–Tempos

• (6-MGT Distanz × 0,008 = Trainingsgeschwindigkeit in km / h).

Krafttraining | Das Krafttraining sollte progressiv und dynamisch sein. Seine Intensität liegt optimaler Weise bei 60–70 % der maximalen, einmaligen Wiederholung. Es sollten mindestens 8 verschiedene Muskelgruppen angesprochen werden (Bein-, Hüft-, Rumpf- und Schultermuskulatur):

• 8–12 Wiederholungen

• 3 Sätze pro Muskelgruppe

Atemmuskulatur | Ein Atemmuskeltraining ist noch nicht regelhaft Inhalt des ambulanten Lungensports. Ein spezielles Training der Atemmuskulatur ist jedoch empfehlenswert und könnte im Lungensport integriert werden. Entsprechende Studien sind initialisiert. Internationale Empfehlungen liegen vor [19]:

• Der Patient sollte 4–5 Einheiten pro Woche von je 30 Minuten durchführen.

• Der empfohlene therapeutische Widerstand liegt bei 30 % des PImax (zuvor ist eine Messung des Mundverschlussdrucks erforderlich).

Organisation | Über Struktur- und Zeitaufbau einer Übungsstunde informiert Tab.  [ 4 ]. Die Tabelle führt sowohl Inhalte auf, die der Übungsleiter vermittelt, als auch Empfehlungen für das eigenverantwortliche ergänzende Training (z. B. zu Hause). Somit ist der Lungensport nicht nur ein Training für Lungenpatienten, sondern versucht nachhaltig mehr Bewegung in den Lebensablauf zu intergrieren.

Tab. 4 Aufbau einer Übungseinheit beim ambulanten Lungensport (60–90 Minuten).

Einleitungsphase	Formelles: Unterschreiben und Überprüfen / Dokumentation der Befindlichkeit (Teilnahmevoraussetzungen) zu Stundenbeginn Erhebung der Umsetzung des Trainings außerhalb des Lungensports
Vorbereitungsphase	Aufwärmen: allgemein und speziell
Überprüfen der Befindlichkeit
Hauptphase (mind. 50 % der Übungseinheit)	Schwerpunkte z. B. in den Bereichen Kraft und Ausdauer
Überprüfen der Befindlichkeit
Nachbereitungsphase	Abwärmen
Ausklang	Überprüfung / Dokumentation der Befindlichkeit Koordination des Trainings außerhalb des Lungensports

Interessant ist in diesem Zusammenhang auch der Ansatz, körperliches Training mit konkreten Empfehlungen per Rezept – wie ein Medikament – zu verordnen.

Weltweit, zwischenzeitlich auch in Deutschland, wurden hiermit positive Erfahrungen gesammelt. Das Rezept empfiehlt dem Patienten die Teilnahme an qualitätsgesicherten bewegungsfördernden Trainings- oder Übungsgruppen entsprechend der vom Arzt festgelegten Indikation [20].

Wissenschaftliche Erkenntnisse zum Lungensport

Studien sehr heterogen | Die wissenschaftlichen Studien, die zu ambulanten Sportprogrammen veröffentlicht wurden, sind sehr heterogen und überwiegend mit COPD-Patienten durchgeführt. Deshalb fallen Outcome-Vergleiche zwischen den unterschiedlichen Programmen schwer. Empfehlungen zu Inhalten pneumologischer Rehabilitation existieren [21]. Während im deutschsprachigen Raum ambulante Sportprogramme in der Regel als Rehabilitationssport in Form des niederfrequenten, ein- bis zweimal wöchentlichen LS angeboten werden, sind im europäischen und englischsprachigen Ausland Sportprogramme im Sinne eines outpatient, community- oder home-based Rehabilitationsprogramms üblich.

Rehospitalsierungen und Mortalität sinken | Prinzipiell steigert regelmäßiges körperliches Training bei COPD-Patienten die Ausdauerleistungsfähigkeit, wie z. B. die Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest oder die erreichte Zeit in kontinuierlichen Belastungstests (Endurance Shuttle Walk Test oder Constant Work Rate auf dem Fahrradergometer). Diesen Effekt haben auch Studien für den ambulanten LS nachgewiesen [22] [23]. Durch körperliches Training lassen sich neben der spiroergometrisch gemessene Sauerstoffaufnahme (VO₂max) zahlreiche weitere sportphysiologische Parameter verbessern [24]. So ergab eine Metaanalyse, dass COPD-Patienten nach einer akuten Exazerbation stark von einer pneumologischen Rehabilitation profitieren: Gegenüber Patienten ohne Rehabiltationsprogramm sanken sowohl die Rehospitalisationen als auch die Mortalität signifikant [25].

Grundsätzlich gilt: Je höher die Trainingsintensität, desto größer sind die physiologischen Anpassungen [19].

Dennoch zeigte auch ein niederfrequentes Trainingsprogramm von geringerer Intensität positive Signale in Bezug auf Rehospitalsierungen und Mortalität [26].

Lebensqualität steigt | Ein Zuwachs im Bereich der Maximalkraft ist in den unteren und in den oberen Extremitäten nachzuweisen. Des Weiteren verbessern sich die Lebensqualität, wie z. B. gemessen im St. George Respiratory Questionere (SGRQ), und auch die Dyspnoesymptomatik (z. B. im COPD Assessment Test [CAT]). Signifikante Veränderungen im Lungenfunktionstest bewirkt das körperliche Training in der Regel nicht [21]. In Tab.  [ 5 ] sind die publizierten Studien mit Trainingsfrequenzen und den Outcome-Parametern für ein körperliches Training bei COPD-Patienten aufgeführt.

Tab. 5 Ergebnisse ambulanter Trainingsprogramme für COPD-Patienten.

Autor	Evidenzlevel [1]	Anzahl	Dauer in Wo	TF / Wo	Ausdauer	QoL	Atemnot	Rehospitalisationen
Spielmanns (2014) [24]	2B	36	24	3	+ 22 %[*]	+ 18 %[*]	kA	kA
Baumann (2012) [22]	2B	81	24	1	+ 15 %[*]	+ 15 %[*]	kA	kA
Ringbaek (2010) [27]	2B	96	52	1–2	+ 20 %[*]	+ 2 % ns	kA	ns
Revitt (2013) [29]	3B	160	7	2	+ 23 %[*]	+ 13[*]	- 12 %[*]	- 37.7 %[*]
Greulich (2014) [30]	2B	34	12	1	+ 8 %[*]	ns	ns	kA
Reis (2013) [31]	3B	36	96	3	+ 60 %[*]	+ 112 %[*]	- 65 %[*]	kA
Jacome (2013) [32]	3B	26	12	3	+ 12 %[*]	+ 24 %[*]	- 13 %[*]	kA
Dias (2013) [33]	2B	33	8	3	+ 7 % ns	+ 25 % ns	kA	kA
Gimeno-S. (2014) [34]	3B	73	8	3	+ 7 % ns	kA	kA	kA
Cameron-T. (2014) [35]	2B	84	6	1	+ 5 %[*]	+ 7 %[*]	- 11 % ns	kA
Corhay (2012) [36]	3B	116	24	2–3	+ 37 %[*]	+ 34 %[*]	- 29 %[*]	kA
Lazik (2008) [41]	3B	263	6	2	+ 25 %[*]	kA	- 13 %[*]	kA
Barakat (2008) [42]	2B	71	14	3	+ 16 %[*]	+ 21 %[*]	- 10 %[*]	kA
v. Leupoldt (2008) [43]	3B	210	3	5	+ 9 %[*]	+ 12 %[*]	- 15 %[*]	kA
Theander (2008) [40]	2B	26	12	2	+ 13 %[*]	+ 14 %[*]	- 18 %[*]	kA
Zwick (2009) [44]	3B	100	52	2	+ 50 %[*]	+ 29 %[*]	- 33 %[*]	- 70 %[*]
Pleguezuelos (2013) [39]	2B	51	6	3	+ 20 %[*]	kA	ns	kA
Göhl (2006) [23]	2B	19	25	1	+ 14 %[*]	+ 18 %[*]	- 10 %[*]	kA
Borghi-Silva (2014) [38]	2B	20	12	3	+ 76 %[*]	kA	- 51 %[*]	kA
Amin (2014) [37]	2B	19	12	2	+ 30 %[*]	+ 14 % ns	- 5.1[*]	kA

kA = keine Angabe, TF = Anzahl der Trainingseinheiten pro Woche, Wo = Woche, QoL = Quality of life; ns = nicht signifikant; (Erscheinungsjahr) [Literaturstelle]

¹ Evidenzlevel nach Oxford [4]

^* = signifikanter Unterschied Prä / Post

Trainingsprogramme wirken bei COPD-Patienten je nach Intensität und Struktur unterschiedlich stark auf die

• körperliche Leistungsfähigkeit,

• Psyche / Lebensqualität,

• Symptomatik und

• teilweise auch die Frequenz von Rehospitalisierungen.

Ausblick

Regelmäßiges körperliches Training ist ein kostengünstiger und hocheffektiver Baustein der COPD-Therapie. Die Rehabilitation in Form des Lungensports gibt Patienten in Deutschland bereits eine Möglichkeit diese Empfehlung umzusetzen. Aktuell fehlen jedoch bundesweit flächendeckende Gruppenangebote. Zwar ist die Anzahl der registrierten Lungensport-Gruppen erfreulicherweise steigend, dennoch besteht aufgrund der Inzidenz von Lungenkrankheiten insgesamt ein Defizit. Die AG Lungensport e. V. gibt Hilfestellungen für die Einrichtung und Organisation neuer Lungensport-Gruppen. Letztendlich liegt es aber am Engagement von Vereinen, Trainern, Kostenträgern, Akut- und Rehabilitationskliniken, Physiotherapeuten, Sportlehrern und Ärzten den Ausbau des Netzes an Lungensport-Gruppen bundesweit zu vervollständigen. Dies dürfte die größte Herausforderung der nächsten Jahre in diesem Bereich sein.

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