Endosonografisch gestützte Therapieverfahren – Teil 2

Endosonografisch gestützte Injektionsverfahren sind bisher nur wenig etabliert. Im Einzelfall können sie jedoch bei Unmöglichkeit oder Versagen etablierter Therapieansätze mit hohem klinischem Nutzen eingesetzt werden.

Schlüsselwörter

Endoskopischer Ultraschall (EUS) - therapeutische Endoskopie - Injektionstherapie - Plexusneurolyse - Blutstillung - Endoskopieteam

Einleitung

Nachdem im 1. Teil dieser Übersicht allgemeine Prinzipien endosonografisch gestützter therapeutischer Interventionen und die Drainageverfahren beschrieben wurden [1], stellt Teil 2 die endosonografisch gestützten Injektionsverfahren vor. Im Vergleich zu den Drainageverfahren wird die endosonografisch gestützte Injektionstherapie deutlich seltener eingesetzt. Insgesamt sind Injektionsverfahren weniger komplex und daher schneller und einfacher durchzuführen. Dennoch werden auch hier an die Assistenz hohe Anforderungen gestellt. Wesentliche Voraussetzung ist eine gute Team-Erfahrung mit der endosonografischen Feinnadelpunktion [2] [3] [4]. Wichtig sind auch die Kenntnis der Eigenschaften der zur Injektionstherapie eingesetzten Substanzen und eine eingespielte und präzise Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt.

Endosonografisch gestützte Injektionsverfahren

Übersicht

Allgemeines Prinzip ist die endosonografische Injektion von pharmakologisch wirksamen Substanzen in Zielläsionen, die mit anderen Methoden nicht oder nur schwer bzw. mit mangelnder Präzision zugänglich sind. Appliziert werden über Standard-Aspirationsnadeln (19 Gauge [G], 20G oder 22G) z. B.

• Lokalanästhetika mit dem Ziel der Schmerzreduktion,

• toxische Substanzen wie reiner Alkohol mit dem Ziel der Gewebedestruktion,

• gerinnungsaktivierende Substanzen mit dem Ziel der Blutstillung oder auch

• kleine Metallspiralen („coils“) zur Initiierung der Blutgerinnung,

• kleine radioaktive Edelmetallmarker zur lokalen Gewebedestruktion („seeds“) oder

• radiologisch gut sichtbare Edelmetallmarker („fiducials“) als Markierungen für die Bestrahlungstherapie oder operative Therapie.

Die am häufigsten durchgeführte therapeutische Injektionsmethoden sind Neurolyse (= irreversible Ausschaltung) oder Blockade (= reversible Ausschaltung) des Plexus coeliacus bei Patienten mit Pankreaskarzinom oder chronischer Pankreatitis. Noch experimentell sind Verfahren zur lokalen Injektion von spezifischen tumorwirksamen Substanzen oder nadelgestützten Applikation von Radiofrequenzablations(RFA)-Sonden beispielsweise in inoperable Pankreaskarzinome.

Vorbereitung

Planung Die Vorbereitung unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der für Drainage-Eingriffe geschilderten [1]. Die Eingriffe sind meist kürzer und weniger komplex als die Drainageverfahren und in Zeitaufwand und Personalbedarf vergleichbar mit einer endosonografischen Feinnadelpunktion [2]. Fast alle diese Interventionen sind elektiv planbar. Nur endosonografische Eingriffe zur Blutstillung sind im Regelfall Notfallinterventionen nach Versagen konventioneller endoskopischer Blutstillungsverfahren und finden daher normalerweise bei Hochrisikopatienten statt. Dies ist bei Überwachung, Logistik und Personalbedarf zu berücksichtigen. Im Gegensatz zu Drainageeingriffen werden Röntgen-Durchleuchtung und Kontrastmittelinjektion nur im Einzelfall benötigt ([Tab. 1] in [1]).

Tab. 1 Komplikationsraten nach endosonografischen Injektionseingriffen, Daten nach aktuellen Übersichten [7] [14] [15].

EUS-gestützter Injektions-Eingriff	Wesentliche Risiken	Durchschnittliche Komplikationsrate	Sterblichkeit
Plexusblockade	zeitweiliger Blutdruckabfall zeitweilige Diarrhö Blutung Infektion/Abszess	7 % schwere Komplikationen: 0,6 %	keine
Plexusneurolyse	zeitweiliger Blutdruckabfall zeitweilige Diarrhö zeitweilige Schmerzverstärkung Blutung Ischämie der Oberbauchorgane Paraplegie	21 % schwere Komplikationen: 0,2 %	Einzelfälle
Gefäßinterventionen	Blutung/Blutungsverstärkung Histoacryl- und Coilembolisation Endorganischämie	keine verlässlichen Zahlenangaben
Alkoholinjektion von Pankreaszysten und kleinen Pankreastumoren	Pankreatitis Blutung Infektion Pfortaderthrombose	11 %	keine
Implantation von Metallmarkern	Dislokation Pankreatitis Infektion Schmerzen	7 % Dislokation 2,5 % andere Komplikationen	keine

Nadeln Die zu injizierenden Substanzen und geeignete Aspirationsnadeln sind auf einem für die Vorbereitungsarbeiten ausreichend großen 2. Tisch bereitzulegen ([Abb. 1] a + b), weiteres Instrumentarium ist nicht erforderlich ([Tab. 1] in [1]). Im Regelfall sind 22-G-Nadeln ausreichend. Manche Behandler bevorzugen allerdings eine 19-G-Nadel, weil sich visköse Flüssigkeiten (z. B. Histoacryl-Lipiodol-Gemisch) leichter injizieren lassen. Manche Metallmarker und Coils lassen sich nur mit 19-G-Nadeln applizieren. Eine spezielle Injektionsnadel (20G, CookMedical) soll eine bessere Verteilung der injizierten Substanz im Gewebe sichern, ist aber nach unserer Erfahrung nicht zwingend erforderlich. Normale endoskopische Injektionsnadeln sollten nicht verwendet werden, weil der Nadeltubus den Arbeitskanal des Echoendoskops nicht ausreichend vor der Nadelspitze schützt.

Abb. 1 a) Vorbereitung für die endosonografische Blockade des Plexus coeliacus (EUS-PCB) unter Nutzung von NaCl 0,9 %, Bupivacain 0,25 % und Triamcinolon. b) Vorbereitung für die endosonografische Neurolyse des Plexus coeliacus (EUS-PCN) unter Nutzung von NaCl 0,9 %, Bupivacain 0,25 % und Ethanol 95 %.

Weiteres Material Gefäßeingriffe können durch direkte und/oder intravenöse Injektion von Ultraschallkontrastmittel (SonoVue, Bracco) unterstützt werden [5]. Es ist obligatorisch, vor Beginn des Eingriffs das erforderliche Material im Rahmen des Team time-out zu prüfen und besondere Eingriffsrisiken zu benennen [6].

Gemeinsame Schritte aller Injektionsverfahren

Das Echoendoskop wird so positioniert, dass Interventionsziel (Region des Plexus coeliacus bzw. einzelne Ganglien, Tumor, Lymphknoten, Gefäß) und ein sicherer Nadelweg zur Zielläsion eingestellt sind. Gefäßstrukturen werden präinterventionell mit dem Farbdoppler dargestellt. Erst danach erfolgt die Punktion der Zielläsion. Abhängig von der Art des Eingriffs erfolgt diese mit oder ohne Mandrin. Metallmarker und Coils werden nach Kochsalzspülung der Nadel vorgeladen. Sie werden durch Vorschieben des Mandrins im punktierten Gewebe platziert [7]. Die Injektion der gewünschten Substanzen erfolgt unter Nutzung von Luer-Lock-Spritzen, um unbeabsichtigtes Verspritzen zu vermeiden. Die Pflegeassistenz sagt dabei das injizierte Volumen millilitergenau an. Zu berücksichtigen ist immer das Flüssigkeitsvolumen, das im Lumen der langen Nadel verbleibt. Dabei handelt es sich etwa um 0,4 ml (22G) bzw. 1,0 ml (19G). Gelegentlich kann eine Probe-Injektion mit NaCl 0,9 % sinnvoll sein, um die korrekte Nadellage noch einmal zu prüfen. Zusätzlich kann eine Probe-Aspiration durchgeführt werden, um die unbeabsichtigte oder (im Falle von Gefäßinterventionen) beabsichtigte Lage der Nadelspitze in einem Gefäßlumen nachzuweisen.

Nachsorge

Generell sollte die Nachsorge nach endosonografisch gestützter Injektionstherapie den bekannten Komplikationen der jeweiligen Intervention ([Tab. 1]) und dem konkreten Ablauf der Intervention Rechnung tragen [7] [8] [9] [10]. Klinikindividuelle Standards sind eine wertvolle Hilfe. Durch den behandelnden Arzt müssen postinterventionelle Nüchternphase, Intensität und Dauer von Überwachungsmaßnahmen, Festlegungen zur Antikoagulation (Pausierung, Bridging, Wiederaufnahme) sowie Kontrolluntersuchungen und Folgeeingriffe festgelegt werden. Der Check von Nachsorgeempfehlungen gehört zum obligatorischen Sign-Out [6].

Endosonografische Plexus-coeliacus-Blockade und -Neurolyse

Allgemeines

In den Ganglienzellen der Nervenknoten (Ganglien) des Plexus coeliacus werden die schmerzleitenden Nervenfasern aus dem oberen Bauchraum umgeschaltet. Die Schmerzleitung läuft dann über die Splanchnikusnerven zu den Hinterwurzelganglien der Brustwirbelsäule und schließlich über den Hinterstrang des Rückenmarks zu den zentralen Schmerz-Zentren. Die zeitweise (Blockade; EUS-PCB) oder dauerhafte (Neurolyse; EUS-PCN) Ausschaltung des Plexus coeliacus führt zur deutlichen Linderung von Schmerzen, die durch gutartige oder bösartige Krankheitsprozesse der Organe des oberen Bauchraums und insbesondere der Bauchspeicheldrüse entstehen. Ursprünglich erfolgte die Injektionstherapie des Plexus coeliacus perkutan und vorwiegend computertomografisch gestützt. Die Endosonografie erlaubt jedoch eine deutlich zielgenauere Wirkstoffinjektion. Sie soll im Rahmen eines multimodalen Konzepts die konventionelle Schmerztherapie bei chronischer Pankreatitis (EUS-PCB) bzw. bei Pankreaskarzinom und anderen bösartigen Erkrankungen des oberen Bauchraums (EUS-PCN) wirksam ergänzen und den Verbrauch von Opiaten (und damit deren Nebenwirkungen) reduzieren. Eine deutliche (mit der visuellen Analogskala [VAS] nachweisbare) Schmerzreduktion ist mit der Neurolyse bei 70 – 80 % der Patienten mit Pankreaskarzinom, mit der Blockade aber nur bei 50 – 60 % der Patienten mit chronischer Pankreatitis erreichbar. Beim Pankreaskarzinom ist ein relativ frühzeitiger Beginn im Verlauf wichtige Voraussetzung für eine gute Wirksamkeit. Der Plexus coeliacus und seine Ganglienstrukturen können bei etwa 80 % aller Patienten gut dargestellt werden ([Abb. 2]). Bei fehlender Darstellbarkeit der Ganglien selbst ist die Injektionsregion durch den Bereich zwischen Abgang des Truncus coeliacus, Bauchaorta, Zwerchfellschenkel und Magenwand definiert. Die direkte Infiltration der Ganglien hat sich in Studien als effektiver erwiesen als die zentrale oder beidseitige Infiltration der Region unmittelbar kranial des Abgangs des Truncus coeliacus. Ob die Injektion zentral (1 Injektion) oder beidseitig (2 Injektionen) erfolgen sollte, ist umstritten. Neue Studien zeigen keinen relevanten Unterschied [7] [8] [9] [10].

Abb. 2 Endosonografische Darstellung der charakteristischen flach-ovalen Ganglienstrukturen des Plexus coeliacus (Quelle: Kursbuch Endosonografie. Thieme; 2014).

Vorbereitung

Vor Durchführung einer interventionellen Schmerztherapie durch Ausschaltung des Plexus coeliacus sollte ein möglichst über mehrere Tage geführtes Schmerzprotokoll (VAS) vorliegen, um postinterventionell die Effektivität der Behandlung prüfen zu können. Vor EUS-PCN ist zu klären, ob bei dem Patienten eine Alkoholintoleranz (häufig bei asiatischen Patienten) oder eine Alkoholabhängigkeit vorliegen. Als Ersatzsubstanz ist in der Literatur die Nutzung einer 7 %igen Phenol-Lösung anstelle von Alkohol beschrieben [11].

Da es unter der Ausschaltung des Ganglions zu einem Blutdruckabfall kommen kann, sollte der Eingriff unter einer bereits zuvor laufenden Infusion mit einer Vollelektrolytlösung erfolgen.

Der Eingriff erfolgt in Linksseitenlage. Lagerung und Überwachung sind identisch zur Gastroskopie. Eine Antibiotikaprophylaxe ist nur im begründeten Einzelfall bei der EUS-PCB mit Triamcinolon erforderlich. Die zur Injektion vorgesehenen Substanzen werden vorbereitet ([Tab. 2]) [7] [8] [9] [10]. Neuere Daten lassen es fraglich erscheinen, ob man eine Triamcinolon-Injektion, mit der wahrscheinlich ein erhöhtes Risiko für lokale infektiöse Komplikationen verbunden ist, zur Erzielung einer Wirkung benötigt [7]. Wir nutzen grundsätzlich eine 22-G-Standardaspirationsnadel.

Tab. 2 Übersicht der zu injizierenden Substanzen für EUS-PCB und EUS-PCN.

EUS-PCB (reversibles Verfahren)	EUS-PCN (irreversibles Verfahren)
5 ml Luer-Lock-Spritze mit NaCl 0,9 %	5 ml Luer-Lock-Spritze mit NaCl 0,9 %
10 – 20 ml Bupivacain 0,25 % (2 – 4 Luer-Lock-Spritzen à 5 ml)	5 – 20 ml Bupivacain 0,25 % (1 – 4 Luer-Lock-Spritzen à 5 ml)
Fakultativ: 80 mg Triamcinolon (1 Luer-Lock-Spritze à 2 ml)	10 – 20 ml Alkohol 95 % (2 – 4 Luer-Lock-Spritzen à 5 ml)

Durchführung

Nach Positionierung der Spitze des longitudinalen Echoendoskops knapp unterhalb der Kardia stellt der behandelnde Arzt den Abgang des Truncus coeliacus ein und sucht gezielt nach Ganglienstrukturen. Der Truncus coeliacus und die A. gastrica sinistra werden mit dem Farbdoppler dargestellt und der regelrechte Fluss dokumentiert. Die vorbereitete Nadel (NaCl-Füllung, kein Mandrin) wird nach vorheriger Funktionskontrolle angereicht. Ist die optimale Punktionsposition erreicht, erfolgt nach Vorschieben der Nadelhülle die Punktion und nach Probeaspiration die Injektion der vorbereiteten Substanzen ([Abb. 3, 4]). Zunächst wird bei beiden Verfahren das Lokalanästhetikum Bupivacain 0,25 % (5 – 10 ml) injiziert. Danach folgen bei der EUS-PCN reiner Alkohol und (fakultativ) bei der EUS-PCB Triamcinolon. Eine versehentliche Injektion von Alkohol in den Truncus coeliacus, die A. gastrica sinistra, die Aortenwand oder auch die Magenwand kann lebensbedrohliche Folgen haben. Eine sehr gute Sedierung des Patienten ist daher ebenso wichtig wie die sichere Darstellung der Nadelspitze.

Abb. 3 Endosonografische Injektionstherapie des Plexus coeliacus (Injektionsnadel mit Pfeilspitzen markiert).

Abb. 4 Direkte Injektion in sichtbare Ganglienstrukturen des Plexus coeliacus. Zunächst Positionierung der Nadelspitze im Ganglion (a), dann Injektion. Bei der Alkoholinjektion entsteht eine „weiße Wolke“ (b), Nadelspitze und Ganglion sind nicht mehr abgrenzbar (Injektionsnadel mit Pfeilspitzen markiert).

Die Fehlinjektion von Alkohol in Truncus coeliacus, A. gastrica sinistra oder Aortenwand kann katastrophale Endorganischämien oder Blutungen auslösen.

Vor der Alkoholinjektion sollte sich der Behandler noch einmal über die Position der Nadelspitze vergewissern und berücksichtigen, dass unter der Alkoholinjektion echodichte Artefakte („weiße Wolke“) entstehen ([Abb. 4b]). Eine Korrektur der Nadelposition ist dann nicht mehr gefahrlos möglich.

Bei der Injektion von Alkohol kommt es in der Zielläsion zu einer „weißen Wolke“ mit deutlicher Sichtbehinderung.

Vor dem Zurückziehen der Nadelspitze sollte man in der Nadel verbliebene Alkoholreste reaspirieren und ca. 30 Sekunden warten, weil eine Verschleppung eines Tropfens Alkohol in die Peritonealhöhle schwere Schmerzen auslösen kann. Zum Ende des Eingriffs ist die nochmalige Farbdoppleruntersuchung von Truncus coeliacus und A. gastrica sinistra obligat, um einen weiterhin regelrechten Fluss zu dokumentieren.

Spezielle Nachsorge

Als häufigste Nebenwirkungen treten vorübergehende Blutdruckabfälle, vorübergehende Diarrhö und eine vorübergehende Schmerzzunahme auf. Daher sind postinterventionelle Kreislaufkontrollen erforderlich, ggf. muss mit einer weiteren Infusionsbehandlung und Analgetika reagiert werden. Die Nahrungsaufnahme kann bei komplikationsloser Untersuchung nach ca. 1 Stunde erfolgen. Wichtig ist die postinterventionelle Erfassung der Schmerzen (VAS) in einem Schmerztagebuch [7] [8] [9] [10].

Weitere endosonografische Injektionsverfahren

Gefäßinterventionen

Die endoskopische Therapie gastrointestinaler Blutungen hat eine sehr hohe Erfolgsquote. Rezidive und Therapieversager kommen jedoch vor und können lebensbedrohlich sein. Dies gilt insbesondere für Varizenblutungen sowie für Blutungen aus Pseudoaneurysmen der Viszeralarterien. In mehreren kleinen Fallserien ist über die erfolgreiche endosonografisch gezielte intravasale Injektion bzw. Applikation blutstillender Substanzen (Thrombinlösung, Polidocanol 1 – 2 %, 96 %iger Alkohol) und von für die angiografische Anwendung vorgesehenen Coils (Cook Medical) berichtet worden. Der große Vorteil ist, dass mit einer EUS-Nadel gezielt das Gefäßlumen punktiert und der Stillstand des Blutflusses im Gefäß kontrolliert werden kann ([Abb. 5] a-d) [7] [8] [9] [12].

Abb. 5 Endosonografisch gestützte und durch kontrastverstärkte Endosonografie kontrollierte Therapie einer Blutung aus einem Pseudoaneurysma der A. lienalis mit Thrombinlösung. Darstellung des Pseudoaneurysmas (Pfeilmarkierungen) a) im Farbdoppler-Modus und b) mit Kontrastverstärkung (5 ml SonoVue^® intravenös). c) Punktion mit einer 22-G-Nadel und Injektion von Thrombinlösung (aus Tissucol Duo S^®, sichtbar gemacht durch Zumischung weniger Tropfen SonoVue^®). d) Abschließende Kontrolle: das Pseudoaneurysma (Pfeilmarkierungen) ist mit thrombotischem Material ausgefüllt, keine Fluss-Signale detektierbar (Pfeilspitzen weisen auf den Aneurysma„hals“)

Die endosonografisch gezielte Injektion blutstillender Substanzen in Varizen oder Pseudoaneurysmen kann bei Versagen traditioneller Blutstillungsverfahren eine lebensrettende Einzelfallentscheidung sein.

Tumorablation

Zystische Pankreasläsionen werden in etwa 3 % aller computertomografischen oder magnetresonanztomografischen Routineuntersuchungen zufällig entdeckt. Die Differenzialdiagnose ist schwierig, unter diesen Zysten finden sich auch solche mit dem Potenzial zur malignen Transformation (intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie [IPMN], muzinöses Zystadenom [MZA]) [13]. Daher sind zahlreiche Studien zur endosonografisch gestützten Therapie kleiner zystischer Pankreasläsionen durch Injektion von Alkohol und dem Chemotherapeutikum Paclitaxel mit dem Ziel durchgeführt worden, die Rückbildung von Zyste und neoplastischem Epithel zu erreichen. Der Effekt ist allerdings nicht zuverlässig, eine komplette Zystenrückbildung konnte nur in 56 % der Fälle erreicht werden. Daher und aufgrund einer Komplikationsrate von > 10 % ([Tab. 1]) gilt dieses Verfahren aktuell nur als experimentell und sollte außerhalb von Studien nicht eingesetzt werden [7] [8] [9] [12].

Von größerem Interesse sind Fallberichte über die erfolgreiche Alkoholinjektionstherapie von kleinen insulinproduzierenden endokrinen Pankreastumoren bei inoperablen Patienten mit schweren wiederkehrenden Hypoglykämien. Wichtig ist hier die extrem genaue, an das Volumen des Zieltumors angepasste Dosierung von Alkohol 95 % (0,5 – 2 ml), um zwar einen ausreichenden Gewebsuntergang innerhalb des hormonproduzierenden Tumors, aber keine Pankreatitis auszulösen [7] [8] [9] [12].

Studien zur endosonografisch gezielten Injektion verschiedener tumorwirksamer Substanzen in inoperable Pankreastumoren hatten bisher keine reproduzierbar positiven Ergebnisse. Rein experimentell sind erste Versuche der Radiofrequenzablation, fotodynamischen Therapie oder Kryoablation inoperabler Pankreaskarzinome mit endosonografisch gezielt applizierten Sonden [7] [8] [9] [12].

Markerimplantation

Die endosonografisch gezielte Applikation radiologisch gut darstellbarer Edelmetallmarker in die Zielläsionen (Pankreastumor, Lymphknoten) einer stereotaktischen Strahlentherapie ist mit einer sehr hohen Erfolgsrate möglich. Das Verfahren ist technisch einfach. Die Marker werden steril in einer 22-G- und 19-G-EUS-Nadel vorgeladen und nach Punktion der Zielläsion mit dem Mandrin dort ausgestoßen [7] [8] [9] [12].

Interessenkonflikt: C. Jenssen erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten für Covidien, MediGlobe, Hitachi, Bracco und FALK Foundation sowie eine Forschungsunterstützung durch Novartis. B. Lucke wurde der Besuch eines Europäischen Pflegekongresses durch MediGlobe ermöglicht.

• Literatur

• 1 Jenssen C, Lucke B. Endosonographisch gestützte Therapieverfahren. Teil 1: Allgemeines und Drainageverfahren. Endo-Praxis 2015; 31: 155-161
• 2 Lucke B, Jenssen C. Endosonografie mit Feinnadelpunktion. Endo-Praxis 2011; 27: 68-74
• 3 Maeting S, Lucke B, Jenssen C et al. Untersuchungsvorbereitung und Assistenz, Gerätevorbereitung, Gerätereinigung. In: Jenssen C, Gottschalk U, Schachschal G, et al., Hrsg. Kursbuch Endosonografie. Stuttgart, New York: Thieme; 2014: 62-72
• 4 Jenssen C, Lucke B, Maeting S et al. Besonderheiten der Pflegeassistenz bei der Endosonografie. Endo-Praxis 2013; 29: 154-160
• 5 Jenssen C, Lucke B, Siebert C et al. Endosonografische Methoden zur Gewebecharakterisierung – Grundkenntnisse für die pflegerische Assistenz. Endo-Praxis 2015; 31: 20-26
• 6 Jordt N. Hohe Patientensicherheit durch kurzes Innehalten – die Stärken des „Team-Time-out“ in der Endoskopie. Endo-Praxis 2014; 30: 54-58
• 7 Fusaroli P, Jenssen C, Hocke M et al. EFSUMB guidelines on interventional ultrasound, part V. EUS-guided therapeutic interventions. Ultraschall Med 2015; 36 Publikation in Vorbereitung
• 8 Dietrich C, Hocke M, Jenssen C. Interventionelle Endosonografie. In: Dietrich C, Nürnberg D, Hrsg. Interventioneller Ultraschall. Lehrbuch und Atlas für die interventionelle Sonografie. Stuttgart, New York: Thieme; 2011: 317-362
• 9 Dietrich CF, Hocke M, Jenssen C. Interventionelle Endosonographie. Ultraschall Med 2011; 32: 8-22, quiz 23-25
• 10 Hollerbach S, Will U. EUS-Therapie: Blockade und Neurolyse des Plexus coeliacus. In: Jenssen C, Gottschalk U, Schachschal G, et al., Hrsg. Kursbuch Endosonografie. Stuttgart, New York: Thieme; 2014: 389-398
• 11 Ishiwatari H, Hayashi T, Yoshida M et al. Phenol-based endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis for East Asian alcohol-intolerant upper gastrointestinal cancer patients: a pilot study. World J Gastroenterol 2014; 20: 10512-10517
• 12 Jürgensen C, Faiss S. EUS-Therapie: Tumorablation und vaskuläre Eingriffe. In: Jenssen C, Gottschalk U, Schachschal G, et al., Hrsg. Kursbuch Endosonografie. Stuttgart, New York: Thieme; 2014: 398-402
• 13 Jenssen C, Kahl S. Management of Incidental Pancreatic Cystic Lesions. Viszeralmedizin 2015; 31: 14-24
• 14 Alvarez-Sanchez MV, Jenssen C, Faiss S et al. Interventional endoscopic ultrasonography: an overview of safety and complications. Surg Endosc 2014; 28: 712-734
• 15 Fabbri C, Luigiano C, Lisotti A et al. Endoscopic ultrasound-guided treatments: are we getting evidence based – a systematic review. World J Gastroenterol 2014; 20: 8424-8448