Bedeutsame Vorkommnisse bei diagnostischen und interventionellen Röntgenanwendungen – Trends und Erfahrungen seit 2019

Zielsetzung Die bundesweite Erfassung und Aufarbeitung bedeutsamer Vorkommnisse in der Medizin dient der Qualitätssicherung bei der Anwendung ionisierender Strahlung am Menschen. Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) wertet die Meldungen unter systematischen Gesichtspunkten aus und veröffentlicht die Ergebnisse. Die Erfahrungen aus der bisherigen Vollzugspraxis werden präsentiert.

Material und Methoden Seit dem 31.12.2018 sind bedeutsame Vorkommnisse gemäß § 90 Strahlenschutzgesetz i.V.m. §§ 108-112 Strahlenschutzverordnung an die zuständige Behörde zu melden, welche die Vorkommnisse aufarbeitet und in pseudonymisierter Form an das BfS als zentrale Stelle übermittelt. Hierfür wurde ein webbasiertes Meldesystem eingerichtet. Das BfS wertet die Meldungen hinsichtlich Übertragbarkeit und Bedeutsamkeit der Erkenntnisse auf andere Anwendungen und andere Anwender aus und veröffentlicht die entsprechenden Ergebnisse und Schlussfolgerungen für den Patientenschutz.

Ergebnisse Zwischen 01/2019 und 10/2022 gingen insgesamt 440 Meldungen in der zentralen Stelle ein, 169 betrafen die Röntgendiagnostik und 36 die Intervention. Meldungen aus dem Bereich der Röntgendiagnostik stiegen deutlich an, wohingegen zu Intervention nur unregelmäßig Meldungen erfolgten. Hauptursachen für bedeutsame Vorkommnisse in der Röntgendiagnostik waren u. a. Anwenderfehler bei der CT-Gerätebedienung und bei der Kontrastmittelapplikation.

Schlussfolgerungen Der Anstieg der eingegangenen Meldungen aus dem Bereich der Röntgendiagnostik weist auf eine zunehmende Etablierung des Meldewesens hin. Angesichts der hohen Zahl der insgesamt durchgeführten diagnostischen und interventionellen Röntgenanwendungen in Deutschland ist die Anzahl der gemeldeten Vorkommnisse – insbesondere im Zusammenhang mit Intervention – jedoch weiterhin sehr gering. Die Etablierung eines angemessenen Problembewusstseins und einer entsprechenden Fehlerkultur bleibt eine Herausforderung für die nächsten Jahre.

Publication History

Article published online:
13 April 2023