CIRURGIA ALARGADA EM ADENOCARCINOMA DE RETO BAIXO: INDICAÇÃO PONDERADA

Apresentação do caso Mulher de 62 anos, tabagista, previamente hígida e ativa, que apresentava havia 6 meses hematoquezia, alteração do hábito intestinal para constipação, tenesmo, perda ponderal de 19% do peso habitual, e dor sacral incapacitante. Ao exame físico, estava descorada, com IMC de 19,6 Kg/m², Karnofsky 50%, e ECOG 3, além de lesão úlcero-vegetante circunferencial a 4 cm da borda anal. A colonoscopia mostrou lesão estenosante, cuja biópsia revelou adenocarcinoma. O estadiamento mostrou lesão sólida expansiva a 6 cm da borda anal, invadindo a reflexão peritoneal, com a fáscia mesorretal e o plexo neural sacral comprometidos por depósitos tumorais, além de linfonodomegalia mesorretal, sem metástases à distância (cT4bN+M0). Indicou-se terapia neoadjuvante de curso curto (25 Gy) e quimioterapia (QT) de consolidação com fluorouracil e oxaliplatina durante 6 semanas. Realizou-se amputação abdominoperineal com sacrectomia distal (S3). A peça cirúrgica tinha margens livres, tecido ósseo sem neoplasia, e 7 de 15 linfonodos comprometidos (ƴT3N2b). Observou-se boa recuperação, com alta no sétimo pós-operatório (PO). A paciente evoluiu com ganho ponderal, melhora da dor, e atingiu Karnofsky 90% e ECOG 2, e não apresentava alteração do equilíbrio nem da marcha, mas necessitava de cateterismo intermitente por bexiga neurogênica, e tinha parestesia em membros inferiores. Subjetivamente, houve importante melhora da qualidade de vida, principalmente devido ao controle álgico. Realizou-se esquema FLOX adjuvante. Após seis meses de PO, a apciente evoluiu com metástase cerebral, tratada com ressecção e radioterapia. No oitavo mês PO, apresentou quadros suboclusivos de repetição, diagnosticou-se recidiva pélvica que subocluía íleo terminal, e foi realizada ileostomia em alça à montante da invasão. A paciente evoluiu com piora progressiva, sem status para a realização de QT.

Discussão A exenteração pélvica com sacrectomia em bloco é a única possibilidade de cura em lesões que invadem/aderem ao sacro. A sobrevida média sem o tratamento cirúrgico é de 7 meses, e pacientes com ressecção R0 apresentam mediana de 33 meses. No entanto, conduta local agressiva não impede a evolução para doença disseminada. O maior benefício da sacrectomia é a melhora da dor oncológica, que propicia ganho na qualidade de vida.

Comentários finais A cirurgia alargada para tumor de reto localmente avançado deve ser bem ponderada, pois o paciente enfrenta alta morbimortalidade e ela não é garantia de desfecho oncológico favorável. No entanto, pode haver ganho temporário de qualidade de vida.

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Article published online:
16 March 2023