Bedeutsame Vorkommnisse in der Medizin – Trends und Erfahrungen aus drei Jahren Vollzugspraxis

Ziel/Aim Zur Sicherstellung eines hohen Qualitätsniveaus bei der Anwendung radioaktiver Stoffe am Menschen werden bedeutsame Vorkommnisse bundesweit von der zentralen Stelle im Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) erfasst und aufgearbeitet sowie die daraus gewonnenen Erkenntnisse für Fachkreise veröffentlicht. Die in den ersten drei Jahren nach Inkrafttreten der neuen gesetzlichen Regelungen gewonnenen Erfahrungen und Erkenntnisse werden zusammengefasst und diskutiert.

Methodik/Methods Bedeutsame Vorkommnisse sind seit dem 31.12.2018 an die zuständige Landesbehörde zu melden, welche die Vorkommnisse an das BfS weiterleitet. Das BfS wertet diese Informationen im Hinblick auf Übertragbarkeit und Bedeutsamkeit der Erkenntnisse auf andere Anwendungen und andere Anwender aus und veröffentlicht die entsprechenden Ergebnisse sowie Schlussfolgerungen.

Ergebnisse/Results Zwischen 01/2019 und 09/2022 gingen insgesamt 440 (370 abgeschlossen) Meldungen in der zentralen Stelle ein. Aus der Nuklearmedizin wurden insgesamt 35 Vorkommnisse gemeldet. Hinsichtlich der Entwicklung innerhalb der letzten drei Kalenderjahre zeigt sich eine Konstanz der Meldefrequenz aus diesem Anwendungsgebiet. Hauptursachen für bedeutsame Vorkommnisse in der Nuklearmedizin waren u.a. Radiopharmakonverwechslungen, Paravasate und Kontaminationen.

Schlussfolgerungen/Conclusions Gemessen an der Zahl der insgesamt durchgeführten Untersuchungen und Therapien mit offenen radioaktiven Stoffen in Deutschland ist die Anzahl der eingegangenen Meldungen bedeutsamer Vorkommnisse aus der Nuklearmedizin gering. Dies spricht einerseits für die hohe Qualität der Strahlenanwendungen, kann aber auch ein Hinweis auf eine Untererfassung bedeutsamer Vorkommnisse sein. Die Schaffung eines Problembewusstseins für bedeutsame Vorkommnisse und die Etablierung einer entsprechenden Fehlerkultur bleibt eine zentrale Herausforderung für die nächsten Jahre.

Publication History

Article published online:
30 March 2023