Intraoperative duplexsonographische Darstellung einer Transplantatnierenvenenstenose

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Bei einer 49-jährigen Frau mit terminaler Niereninsuffizienz bei chronischer Pyelonephritis wurde eine Leichenniere transplantiert. Der Spender verstarb 48-jährig an einer Hirnblutung. Postoperativ fand sich bei einer Diurese von lediglich 10-20 ml/h in einer ersten Duplexsonographie im Bereich der Anastomose in die V. iliaca externa eine sehr hohe venöse Flussgeschwindigkeit von 260 cm/s, vereinbar mit einer höhergradigen Stenosierung. Der intrarenale Widerstandsindex (RI) war inital mit 0,59 normal und stieg bis zum vierten postoperativen Tag auf 0,89 an. Zuletzt zeigte sich ein multiphasisches Flusssignal. Bei fehlendem Kreatininabfall konnte mittels Nierenbiopsie eine akute Abstoßung ausgeschlossen werden. Auch andere Ursachen lagen nicht vor, so dass die persistierende Nierenvenenstenose als Ursache für die Nierenfunktionsstörung angesehen wurde und die Indikation zur operativen Revision gestellt wurde.

Das Titelbild zeigt den intraoperativen sonographischen Befund. Im B-Bild erkennt man den anastomosennahen echogenen Thrombus im Längs- (Abb. [1]) und im Querschnitt (Abb. [2]), der zu einer Lumenreduktion mit einer venösen Flussbeschleunigung von 30 auf 250 cm/s führt (Abb. [3]). Der Thrombus wurde erfolgreich über eine Längsinzision der Iliacalvene exzidiert. Postoperativ normalisierte sich der Widerstandsindex, die Diurese stieg prompt an und das Kreatinin normalisierte sich innerhalb von fünf Tagen.

Intraoperative Sonographie: Transplantatnierenvene im Längsschnitt, welche in die im Querschnitt dargestellte V. iliaca externa einmündet. "Thrombenseptum" (Pfeile) im Anastomosenbereich.

Intraoperative sonography: longitudinal section of the renal transplant vein, joining the external iliac vein displayed in a horizontal section. "Septal thrombus" (arrows) in the region of anastomosis.

Intraoperative Sonographie: Transplantatnierenvene im Bereich der Anastomose im Querschnitt. Thrombus mit deutlicher Lumeneinengung (Pfeile).

Intraoperative sonography: renal transplant vein in the region of anastomosis in a horizontal section. Thrombus distinctly narrowing the lumen (arrows).

Farbkodierte Duplexsonographie: Transplantatnierenvene im Längsschnitt; im Bereich des Thrombus kommt es zu Flussbeschleunigung und Turbulenzen. Doppler-Sonographie: prästenotisch bandförmiger Fluss mit einer maximalen Geschwindigkeit von 30 cm/s, intrastenotisch Spitzenflussgeschwindigkeit um 250 cm/s.

Colour coded duplex sonography: longitudinal section of the renal transplant vein. Flow acceleration and turbulence in the thrombotic area. Doppler sonography: prestenotic band-like flow with a maximum velocity of 30 cm/s; within the stenosis, peak flow velocity of 250 cm/s.

Transplantatnierenvenenthrombosen sind mit einer Inzidenz von 0,5 bis 4% relativ selten und führen in der Regel zum Transplantatverlust. Die Inzidenz und Relevanz von Stenosen in Transplantatnierenvenen ist bis heute nicht bekannt, auch fehlen Daten zu duplexsonographischen Kriterien zur Definition einer relevanten Nierenvenenstenose. In dieser aktuellen Ausgabe von Ultraschall in der Medizin werden hierzu in einer prospektiven Untersuchung neue Daten bezüglich der Duplexsonographie in der frühen postoperativen Phase präsentiert.

Die intraoperative Duplexsonographie ist mit einem beträchtlichen technischen und organisatorischen Aufwand verbunden (Transport des Gerätes in den Operationssaal, sterile Schutzhülle und Kontaktgel, sterile physiologische Lösung intraabdominell). Die intraoperative Untersuchung kann jedoch bei der Behebung von technischen Komplikationen von großer Bedeutung sein. Lagebedingte Knickbildungen, Intimaverletzungen mit Stenose, sowie partielle oder komplette Thrombosen im arteriellen oder venösen Gefäß können erkannt und behandelt werden. Im dargestellten Fall konnte ein Transplanatverlust durch eine venöse Thrombose aufgrund der duplexsonographischen Diagnostik verhindert werden.

Intraoperative Imaging of Venous Thrombosis in a Kidney Transplant by Duplex Sonography

A 49-year-old patient suffering from terminal renal failure due to chronic pyelonephritis received a cadaveric renal transplant. The donor had died from intracranial haemorrhage at the age of 48. Post-operatively, diuresis only reached 10-20 ml/h, and initial duplex sonography recorded an extremely high venous flow velocity of 260 cm/s in the area of the anastomosis with the external iliac vein, concurrent with higher degree stenosis. Intrarenal resistance index (RI) was initially normal at 0.59, but rose up to 0.89 until the fourth post-operative day. Finally, there was a multiphasic flow signal. Serum creatinine failed to decrease, but renal biopsy ruled out acute tissue rejection. No other causes could be found, and the persisting renal vein stenosis was therefore considered to be responsible for continuing impairment of renal function. Surgical revision was thus indicated.

The cover demonstrates the intraoperative sonographical findings. The B-mode image highlights an echogenic thrombus close to the anastomosis in a longitudinal (Fig. [1]) and horizontal (Fig. [2]) section. The thrombus has narrowed the vessel lumen, increasing the venous flow from 30 to 250 cm/s (Fig. [3]). It could be successfully excised through a longitudinal incision of the iliac vein. Postoperatively, the resistance index promptly normalised, diuresis increased, and serum creatinine normalised within five days.

Venous thrombosis of a kidney transplant is relatively rare, the incidence being 0.5 to 4%. Normally, it causes loss of transplant. Incidence and relevance of a venous stenosis of the renal transplant are not yet known, and there is no data concerning duplex sonographical criteria for the definition of a relevant renal vein stenosis. This current edition of Ultraschall in der Medizin presents new data from a prospective study about duplex sonography of the early postoperative phase.

Intraoperative duplex sonography requires a high degree of technical and organisational logistics (transportation of equipment, sterile covering and contact gel, sterile physiological solution intraabdominally). Intraoperative examination can be of utmost importance for alleviation of technical problems, however. Occurrence of kinking, intimal lesions resulting in stenosis as well as partial or complete thrombosis of arteries or veins can be detected and treated. In the case presented here, loss of transplant could be avoided as a result of duplex sonographical diagnosis.

C. Thalhammer und M. Aschwanden, Basel