Adipositas - Ursachen, Folgeerkrankungen, Therapie 2019; 13(03): 176-178
DOI: 10.1055/a-0917-9035
Alles, was Recht ist
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Update Adipositaschirurgie: Operieren ohne Kostenzusage – erste Erfahrungen aus der Praxis

Tim C. Werner
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Publication Date:
04 September 2019 (online)

Vorbemerkung

Zwei Entwicklungen haben die letzten drei Jahre seit dem nationalen Aktionstag „save a life day“ am 25. Mai 2016 maßgeblich geprägt, dies sowohl aus medizinischer als auch aus juristischer Perspektive. Zum einen hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass bariatrische Operationen als stationäre Krankenhausbehandlungen Regelleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung sind [1] und deshalb im Vorfeld bei der Krankenkasse nicht beantragt werden müssen, weder vom Krankenhaus, noch vom Patienten selbst. Zum anderen hat sich die Akzeptanz der primären Operationsindikation ab einem Body Mass Index (BMI) von 50 Punkten [2] weiter erhöht. Zuletzt hat sogar das Bayerische Landessozialgericht seine strenge Rechtsprechung aufgegeben [3] und sich der herrschenden Meinung der Sozialgerichte [4] und Landessozialgerichte [5] angeschlossen, wonach das erfolglose Ausschöpfen der konservativen Adipositastherapie (Prinzip der „ultima ratio“) für diese Patientengruppe (sog. „super obesity“) keine Voraussetzung für die Gewährung einer bariatrischen Operation (mehr) ist.

Diese beiden Entwicklungen haben dazu geführt, dass mehr und mehr Krankenhäuser adipöse Patienten mit bariatrischen Operationen versorgen, ohne dass zuvor eine Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse eingeholt worden ist, weder vom Krankenhaus, noch vom Patienten selbst. Davon handelt dieser Beitrag.

 
  • Literatur

  • 1 Werner Tim C. „Bariatrische Chirurgie als Regelleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung“. Adipositas 2017; 1: 53-54
  • 2 S3-Leitlinie „Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen“. 2018: 36
  • 3 Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 4. Dezember 2018, Az. L 20 KR 191/16 (rechtskräftig).
  • 4 Urteilssammlung unter: www.adipositas-anwalt.de/urteile
  • 5 Exemplarisch: Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 18. August 2010, Az. L 4 KR 168/08; Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 13. Oktober 2011, Az. L 5 KR 12/11; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 5. Juli 2016, Az. L 1 KR 116/15 (alle rechtskräftig).
  • 6 Bundessozialgericht, Urteil vom 1. Juli 2014, Az. B 1 KR 2/13 R.
  • 7 Bundessozialgericht, Urteil vom 11. April 2002, Az. B 3 KR 24/01 R, unter Bezugnahme auf das Urteil vom 17. Mai 2000, Az. B 3 KR 33/99 R.
  • 8 Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Mai 2012, Az. B 3 KR 14/11 R.
  • 9 Jenschke Christoff. „Die MDK-Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach § 275 Abs. 1c SGB V im Spiegel neuerer Rechtsprechung“. Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS) 2012; 24: 927-932
  • 10 Sehr lesenswert: SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2018, Az. S 18 KR 5146/16 (rechtskräftig).