Zusammenfassung
Hintergrund Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI), BRAF- und MEK-Inhibitoren haben die Prognose von Patienten mit metastasiertem malignem Melanom entscheidend verbessert. Nichtsdestotrotz spricht ein erheblicher Prozentsatz nicht oder nur vorübergehend auf diese modernen Therapien an. Insbesondere bei Patienten mit BRAF-Wildtyp-Melanom sind die Therapieoptionen nach Versagen von ICI limitiert.
Kasuistik Eine 24-jährige Patientin stellte sich im Dezember 2015 mit einem akrolentiginösen malignen Melanom am linken Fußballen im Tumorstadium IIB (pT4a, pN0, cM0, Infiltrationstiefe 7,95 mm, BRAF-V600-Wildtyp) vor, das leitliniengerecht operativ versorgt und für 18 Monate adjuvant mit Interferon-alpha behandelt wurde. Nach Diagnose von zwei Lymphknotenmetastasen links inguinal und radikaler Lymphknotendissektion erhielt die Patientin für 12 Monate eine adjuvante Therapie mit Nivolumab. Nach einem 10-monatigen tumorfreien Intervall ohne Therapie erbrachte das Staging eine paraaortale Lymphknotenmetastase. Gemäß Tumorkonferenz-Beschluss wurde bei nunmehr vorliegendem Stadium IV eine Immunkombinationstherapie mit Nivolumab und Ipilimumab begonnen, die nach 2 Gaben aufgrund einer Autoimmunkolitis und -hepatitis Grad 3 beendet und auf eine Nivolumab-Monotherapie umgestellt wurde. Bei erneutem Tumorprogress auch nach Metastasenresektion und fehlender Möglichkeit einer Studienteilnahme wurde eine palliative Chemotherapie mit Dacarbazin 850 mg/m2 alle 3 Wochen eingeleitet. Hiermit ließ sich nach 4 Zyklen eine partielle Remission und nach 10 Zyklen eine Komplettremission erzielen, die nunmehr seit 10 Monaten ohne Therapie anhält.
Diskussion Es gibt Hinweise darauf, dass die Effektivität einer Chemotherapie nach vorangegangener Immuncheckpoint-Inhibition höher ist als ohne diese Vortherapie, möglicherweise durch einen immunmodulatorischen Effekt der Chemotherapie, der synergistisch mit einer Immunaktivierung durch ICI wirkt. Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapiesequenz beim Melanom vor, bei denen es sich ausschließlich um retrospektive Analysen handelt. Diese weisen auf einen klinischen Nutzen der Therapiesequenz hin, wenngleich die Evidenz hierfür sehr gering ist. Die meisten Patienten, die nach einer Vortherapie mit ICI auf Dacarbazin oder andere Chemotherapien ansprechen, erreichen eine partielle Remission. Anhaltende Komplettremissionen wie bei unserer Patientin sind eine Rarität.
Abstract
Background Immune checkpoint inhibitors (ICI), BRAF and MEK inhibitors have improved the prognosis of patients with metastatic melanoma significantly. Nevertheless, a considerable proportion are non-responders or respond only temporarily to these modern therapies. Particularly for patients with BRAF wild-type melanoma, treatment options after failure of ICI are limited.
Case report A 24-year-old patient presented in December 2015 with an acrolentiginous malignant melanoma on the ball of the left foot in tumor stage IIB (pT4a, pN0, cM0, infiltration depth 7,95 mm, BRAF V600 wild-type), which was treated surgically according to guidelines and adjuvantly with interferon-alpha for 18 months. After diagnosis of two lymph node metastases in the left inguinal region and radical lymphadenectomy, the patient received an adjuvant therapy with nivolumab for 12 months. After a 10-month tumor-free interval off therapy, staging revealed a paraaortic lymph node metastasis. Following the decision of the tumor board, an immune combination therapy with nivolumab and ipilimumab was started in the presence of tumor stage IV, which was stopped after 2 cycles due to autoimmune colitis and hepatitis grade 3 and switched to nivolumab monotherapy. Due to further tumor progression even after resection of metastases and lack of an opportunity for study participation, palliative chemotherapy with dacarbacine 850 mg/m2 every 3 weeks was initiated. This led to partial remission after 4 cycles and complete remission after 10 cycles, which continues now for 10 months without treatment.
Discussion There is evidence that the efficacy of chemotherapy is increased after preceding immune checkpoint inhibition, possibly by an immunomodulatory effect of chemotherapy acting synergistically with immune activation by ICI. Only few studies on this treatment sequence in melanoma are available to date, which are exclusively retrospective analyses. They point to a clinical benefit of the treatment sequency, although evidence for this is very low. Most patients who respond to dacarbacine or another chemotherapy after pretreatment with ICI achieve a partial remission. Durable complete remissions as observed in our patient are extremely rare.
Schlüsselwörter
Melanom - Chemotherapie - Dacarbazin - Immuncheckpoint-Inhibitoren - Nivolumab
Keywords
melanoma - chemotherapy - dacarbazine - immune checkpoint inhibitors - nivolumab
