Commentaire de travail de H. Inoue et al., pp. 265

H. Inoue, H. Minami, Y. Kobayashi,Y. Sato, M. Kaga, M. Suzuki, H. Satodate, N. Odaka, H. Itoh, S. Kudo. Mytomie endoscopique perorale pour achalasie (POEM)

Cette étude japonaise très originale rapporte les résultats obtenus chez 17 patients traités par dissection sous-muqueuse pour achalasie. Le but de la méthode était de réaliser endoscopiquement une myotomie oesogastrique afin d'abaisser la pression du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) et d'améliorer les symptômes. En pratique, les auteurs décrivent minutieusement leur technique, qui consistait à utiliser le couteau triangulaire Olympus et un gastroscope muni d'un capuchon pour réaliser, sous contrôle de la vue et avec insufflation de CO₂, un tunnel sous-muqueux long à partir d'une incision muqueuse très en amont de la jonction oesogastrique. Après avoir progressé dans ce tunnel sur environ 12 cm, les fibres musculaires circulaires étaient sectionnées sur environ 8cm de hauteur, depuis le bas œsophage jusqu'à l'estomac proximal. Au retrait de l'endoscope, le collapsus du tunnel sous-muqueux et la fermeture par clips de l'incision muqueuse permettaient de limiter les risques perforatif et septique. Les résultats étaient les suivants: au terme d'un suivi médian de 5 mois, aucune complication sévère n'était rapportée, le score symptomatique de dysphagie et la pression du SIO étaient significativement diminués en post-procédure comparativement au bilan avant pré-procédure. La durée moyenne de procédure était de 126 minutes.

Cette étude de “preuve de concept” est la première réalisée chez l'homme à avoir utilisé la dissection sous-muqueuse pour l'appliquer à un domaine en dehors des pathologies pré-cancéreuses, ce qui ouvre de nouvelles perspectives en Endoscopie Interventionnelle. Il faut cependant souligner les limites de ce travail pilote: cette procédure, déjà très exigeante d'un point de vue technique, ne comporte pas de geste antireflux alors que plusieurs études randomisées et contrôlées chirurgicales suggèrent que la supériorité d'un geste antireflux combiné à une myotomie par rapport à une myotomie seule. De plus, la série est hétérogène car elle comporte des patients naïfs et déjà traités par dilatation endoscopique, ainsi que des aspects radiologiques très divers de mégaoesophage; en outre, la procédure a été modifiée durant l'étude, ce qui rend plus difficile l'interprétation des résultats. En conclusion, il est actuellement trop tôt pour envisager la place de cette nouvelle technique par rapport aux techniques existantes, et il sera nécessaire d'effectuer des études de validation afin de vérifier si les résultats de cette étude, réalisée par une équipe ayant une très grande expertise en dissection sous-muqueuse oesophagienne, seront reproductibles dans d'autres centres. A suivre!