Commentaire de travail de R. Puri et al., pp. 462

R. Puri, P. Vilmann, R. Sud, M. Kumar, S. Taneja, K. Verma, N. Kaushikl. Echoendoscopie et ponction dans le bilan de tuberculose avec adénopathie médiastinale isolée

Le problème du bilan étiologique des adénopathies médiastinales isolées et son exhaustivité sont posés dans ce travail prospectif indien de Puri et al. En effet la tuberculose en est la cause principale dans les pays en voie de développement et les explorations scannographiques, trans bronchiques ou thoracoscopiques montrent certaines limites avec un degré d’invasion parfois important. Les auteurs ont ainsi réalisé une écho endoscopie avec biopsie trans oesophagienne chez 60 malades présentant une tuberculose suspectée, des adénopathies médiastinales significatives à l’imagerie (>1cm de grand axe) et ayant eu dans plus de 70% des cas une exploration non contributive au préalable.

Les biopsies étaient réalisées avec une aiguille de 22 Gauge, incluaient trois passages par cible et les prélèvements étaient étalés sur lame pour coloration Papanicolaou, MGG et Ziehl-Neelsen après fixation à l’alcool ou à l’air. Le diagnostic de tuberculose reposait sur la présence de granulome avec ou sans nécrose, présence de bacille de Koch avec l’éventuelle positivité du test à la tuberculine.

Les adénopathies étaient parfois volumineuses (parfois de 40mm), hétérogènes, hypo échogènes mais dans un tiers des cas avec zones focales anéchogènes de nécrose. Elles étaient sous carénaires la plupart du temps (85%). L’EUS-FNA présente une précision diagnostique de 93% toutes indications confondues (tuberculose, sarcoïdose, lymphome) et une sensibilité de 70% accompagnée d’une spécificité de 100% pour le diagnostic de tuberculose seule.

En pratique, il faut retenir de ces résultats que 12 patients sur 60 présentaient des bacilles de Koch sur les prélèvements, 20 présentaient des granulomes avec nécrose et 3 une nécrose isolée, situations permettant la mise sous antibiotique sans explorations supplémentaires avec une efficacité thérapeutique confirmée durant le suivi.

Cette étude prospective montre donc pour la première fois que la biopsie à l’aiguille fine sous écho endoscopie d’adénopathie médiastinale est une modalité efficace et sûre dans le diagnostic de tuberculose pour une population sélectionnée et endémique.