Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 2: Vergleichende Analyse des Ist-Zustandes der in der kardiologischen Rehabilitation erbrachten Leistungen auf der Basis der KTL-Statistik

Zusammenfassung

Hintergrund: Ziel dieses von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA) geförderten Projektes ist die Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie für die kardiale Rehabilitation unter Berücksichtigung der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur (Phase 1), der gegenwärtig in der kardialen Rehabilitation an BfA-Patienten erbrachten Leistungen auf der Basis der Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL) (Phase 2) und unter Einbezug von Expertenkonsens (Phase 3). Hier werden die Ergebnisse der Phase 2 vorgestellt. Die Analyse der KTL-Statistik soll Aufschluss über den grundsätzlichen Bedarf an einer Implementation der Leitlinie sowie über den Umfang „kritischer”, d. h. prioritär zu implementierender Merkmale geben. Methodik: 317 der 840 möglichen KTL-Kodes wurden einem von insgesamt 12 „Therapiemodulen” zugeordnet, die nach den Ergebnissen der Phase 1 als Bestandteile kardialer Rehabilitation gelten. Für diese Therapiemodule wurde der Anteil der Personen, der Leistungen aus einem Therapiemodul erhält, und der zeitliche Umfang, mit dem die Therapiemodule pro Rehabilitand und Woche erbracht werden, berechnet sowie der Einfluss von Alter, Geschlecht und Indikation multivariat analysiert. Darüber hinaus wurden Klinikvergleiche durchgeführt. Die Analysen beruhen auf ca. 87 400 KTL-Angaben von 5494 Rehabilitanden des Jahres 2000 mit den Indikationen „Myokardinfarkt” oder „koronarer Bypass-Operation”. Ergebnisse: Die Patienten erhalten im Durchschnitt Leistungen aus 5,5 Therapiemodulen. Mehr als 90 % der Patienten erhalten Leistungen aus dem Therapiemodul „Ausdauertraining” bzw. „Motivationsförderung”, knapp 70 % aus dem Therapiemodul „Ernährungsschulung”. Die anderen Therapiemodule werden dagegen nicht durchgängig und mitunter in relativ geringem Ausmaß erbracht. Jüngere Patienten nach Myokardinfarkt erhalten häufiger und länger Leistungen, während ältere Patienten nach Bypass-OP in der Regel seltener und kürzer Leistungen erhalten. Die Variabilität der kardialen Rehabilitation zwischen einzelnen Reha-Kliniken ist erheblich. Diskussion: Mit Ausnahme der Therapiemodule „Ausdauertraining” und „Motivation” besteht bei allen untersuchten Therapiemodulen der Bedarf, eine Leitlinie zu implementieren. Eine konkretisierte, evidenzbasierte Leitlinie zur kardialen Rehabilitation sollte Hinweise zu Art und Umfang während der Rehabilitation zu erbringender Leistungen sowie zur fehlenden Evidenz für deutliche alters-, geschlechts- und indikationsspezifische Besonderheiten kardialer Rehabilitation beinhalten. Um das Monitoring und die Überprüfung des Grades, zu dem eine solche Leitlinie implementiert ist, künftig zu erleichtern, sollten ferner Dokumentationsrichtlinien für die KTL erarbeitet und implementiert werden. Als weiterer Schritt zu einer evidenzbasierten, empirisch abgesicherten, praktikablen und akzeptablen Leitlinie ist geplant, die Ergebnisse des Projektes mit Experten aus Klinik und Wissenschaft zu diskutieren.

Abstract

Background: This project aims to develop an evidence based clinical guideline for the rehabilitation of cardiac patients considering recent scientific literature (stage 1), procedures received by cardiac patients undergoing rehabilitation carried by the German Federal Insurance Institute for Salaried Employees (BfA) based on the Classification of Therapeutic Procedures (KTL) (stage 2), and expert agreement of the professionals involved (stage 3). This study presents the results of stage 2. The analysis of the KTL-statistics was carried out to determine whether it is essentially necessary to implement a guideline and to define „critical” aspects, i. e. aspects that require high priority implementation. The project is part of a research programme funded by the BfA. Methods: 317 out of the 840 possible KTL-codes were attributed to one of twelve therapeutic modules that - according to the results of stage 1 - are characteristics of cardiac rehabilitation. For these modules the number of people having received therapeutic procedures belonging to the respective module the duration per patient and per week were calculated. The influence of concomitant factors such as age, gender and indication were analysed multivariately. Furthermore, the hospitals involved were compared. The analyses are based on approximately 87,400 KTL-entries from 5,494 patients (indication: „myocardial infarction” or „coronary artery bypass surgery”) treated in 2000. Results: On average the patients receive therapeutic procedures „stemming” from 5.5 modules. More than 90 % receive procedures assigned to the modules „endurance training” or „motivation”, respectively, and almost 70 % from „nutrition training”. The other modules are rendered not consistently and occasionally to a relatively small degree. Younger patients following a myocardial infarction receive therapeutic procedures more frequently and longer while older patients after bypass surgery are treated less frequently and for a shorter duration. There is substantial variability between individual clinics. Discussion: It appears to be necessary to implement clinical practice guidelines in all evaluated therapeutic modules but „endurance training” and „motivation”. An evidence based clinical practice guideline for the rehabilitation of cardiac patients should detail the kind and extent of procedure(s) required. It should also inform about the lack of evidence for variations in treatment with respect to age, gender, or indication. To facilitate monitoring of the degree of implementation of the guideline precise instructions for the documentation using the KTL should be developed and implemented. As a next step towards an evidence based, empirically proven and acceptable guideline this project’s results will be discussed with experts from science and clinical practice.

Schlüsselwörter

Kardiologische Rehabilitation - Leitlinien - evidenzbasierte Medizin - Klassifikation Therapeutischer Leistungen (KTL)

Key words

Cardiac rehabilitation - clinical practice guidelines - evidence based medicine - Classification of Therapeutic Procedures (KTL)

Literatur

• 1 AHCPR - Agency for Health Care Policy and Research .Cardiac rehabilitation. Clinical Practice Guideline No. 17 (AHCPR-Publication No. 96-0672). Rockville, MD; Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services 1995
• 2 Bitzer E M, Aster-Schenck I, Klosterhuis H, Dörning H. Entwicklung einer evidenz-basierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg) Tagungsband, 11. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, „Teilhabe durch Rehabilitation”, 4.-6. März 2002 in München. DRV-Schriften, Band 33. Frankfurt/Main; VDR 2002: 525-527
• 3 Bitzer E M, Aster-Schenck I, Klosterhuis H, Dörning H, Rose S. Entwicklung einer evidenz-basierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 1: Bewertende Literaturanalyse.  Rehabilitation. 2002;  41 (4) 226-236
• 4 Jolliffe J A, Rees K, Taylor R S, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review).  Cochrane Database Syst Rev. 2000;  4 CD001800
• 5 Korsukéwitz C, Rose S, Schliehe F. Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation.  Rehabilitation. 2003;  42 (2) 67-73

ANHANG

Die im Jahr 2000 am häufigsten kodierten KTL-Leistungen pro Therapiemodul

Für die Therapiemodule, die nach Analyse der wissenschaftlichen Literatur als essenzielle Bestandteile einer kardialen Rehabilitation aufgefasst werden können, sind in der folgenden Tabelle die sieben im Jahr 2000 am häufigsten in den Kliniken dokumentierten KTL-Kodes zusammengestellt. Einzelne Therapiemodule umfassen a priori weniger als sieben KTL-Kodes (z. B. Nichtrauchertraining; vgl. Tab. [1]). Für diese Therapiemodule werden alle im Therapiemodul zusammengefassten KTL-Kodes in der Tabelle ausgewiesen. Für jeden KTL-Kode werden Bezeichnung, Dauer und Gruppengröße gemäß KTL dargestellt. Die Prozentangabe bezeichnet den prozentualen Anteil, den die Kodierung dieses KTL-Kodes an allen KTL-Kodes eines Therapiemoduls ausmacht. Der letzten Zeile der Tabelle ist die kumulierte Häufigkeit der dargestellten KTL-Kodes zu entnehmen. Am Ende der Tabelle befindet sich ein Lesebeispiel.

		Therapiemodul 1 Ausdauertraining	Therapiemodul 2 Muskelaufbautraining	Therapiemodul 3 Ernährungsschulung	Therapiemodul 4 Motivationsförderung	Therapiemodul 5 Stressbewältigungstraining	Therapiemodul 6 Krankheitsbewältigung	Therapiemodul 7 Klin. Sozialarbeit	Therapiemodul 8 Nichtrauchertraining
1	C	l31	l61	k03	k43	p3210	p1140	h01	p1250
	B	Ergometertraining mit Monitoring	Dynamisches und statisches Muskeltraining	Ernährungsberatung in der Gruppe	Seminar: Koronare Herzkrankheit	Progressive Muskelentspannung nach Jacobson	Diagnosebezogene Gruppenarbeit: Leben nach dem Herzinfarkt	Sozialberatung einzeln 15 min und Wege o. n. A.	Problemorientierte Gruppenarbeit: Nichtrauchertraining
	D	30 min	individuelle Dauer	15 - 30 min	45 min	45 min	50 min	15 min	60 min
	G	< 10 Pat.	< 12 Pat.	< 9 Pat.	< 15 Pat.	1-15 Pat.	3-12 Pat.	1 Pat.	3-12 Pat.
	A	35 %	42 %	36 %	21 %	25 %	37 %	35 %	99 %
2	C	l01.75	l21	k02	k51	p33	p01	h21.10	r95.30*
	B	Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination: Terraintraining	Sequenztraining ohne Monitoring	Ernährungsberatung einzeln	Vortrag: Gesundheitsinformation	Autogenes Training in der Gruppe	Einzelberatung	Organisation weitergeh. Maßnahmen, Kontaktaufnahme/Vermittlung ambulante Herzgruppe	Spezielle Indikative Gruppen bei Abhängigkeitserkrankungen: Raucherentwöhnung
	D	30 min	30 min	15 - 30 min	45 min	60 min	20 - 50 min	30 min	50 min
	G	< 20 Pat.	< 10 Pat.	1 Pat.	< 35 - 40	1 - 15 Pat.	1 Pat.	1 Pat.	< 15 Pat.
	A	11 %	40 %	17 %	18 %	18 %	28 %	15 %	1 %
3	C	l01.40	l31	k13	k52	p12.10	p11.99	h01.99
	B	Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination: Geh- und Lauftraining	Sequenztraining mit Monitoring/Sport- und Bewegungstherapie	Schulungsbuffet	Vortrag: Krankheitsinformation	Problemorientierte Gruppenarbeit Stressbewältigung	Sonstige diagnosebezogene Gruppenarbeit	Sozialberatung einzeln, 15 min und Wege sonst. Fragen
	D	30 min	30 min	nicht relevant	45 - 60 min	60 min	50 min	15 min
	G	< 20 Pat.	< 10 Pat.	nicht relevant	15 - 20 Pat.	3 - 12 Pat.	3 - 12 Pat.	1 Pat.
	A	8 %	10 %	12 %	12 %	16 %	9 %	12 %
4	C	l22	l01.78	k12	k11	l51.40	po3.20	h11
	B	Ergometertraining ohne Monitoring	Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination: Zirkeltraining	Lehrküche praktisch	Seminar: Motivationsförderung	Indikationsspezifische Gymnastikgruppe: Atemgymnastik	Therapeutische Einzelintervention: verhaltenstherapeutisch orientiert	Rehabilitationsberatung einzeln
	D	30 min	30 min	150 - 180 min	30 - 45 min	30 min	20 - 50 min	nach Bedarf
	G	< 10 Pat.	< 20 Pat.	< 9 Pat.	10 - 20 Pat.	15 Pat.	1 Pat.	1 Pat.
	A	8 %	7 %	11 %	11 %	11 %	8 %	11,0 %
5	C	l01.77	l52	k17	k46	p31.10	p12.99	h01.10
	B	Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination: Wandern	Ressourcenorientiertes Aufbautraining	Strukturiertes Schulungsprogramm für Typ-II-Diabetiker	Seminar: Aktiv Gesundheit fördern	Einführung in die Technik des Entspannungstrainings: Progressive Muskelentspannung nach Jacobson	Problemorientierte Gruppenarbeit: sonst. problemorientierte Gruppenarbeit	Sozialberatung einzeln, 15 min und Wege Ausbildung/Weiterqualifikation/Umschulung
	D	30 min	25 min	45 - 60 min	60 min	50 min	60 min	15 min
	G	< 20 Pat.	max. 15 Pat.	10 - 15 Pat.	< 15 Pat.	3 - 12 Pat.	3 - 12 Pat.	1 Pat.
	A	6 %	1 %	7 %	11 %	10 %	5 %	8,0 %
6	C	l01.10		k13.10	k53	p31.99	p03.99	h21.99
	B	Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination: Ausdauergymnastik		Frühstücksbuffet	Vortrag: Rehabilitation	Sonst. Entspannungsverfahren	Therapeutische Einzelintervention: andere anerkannte Verfahren	Organisat. weitergehende Maßn., sonst. Organisat. weitergehende Maßnahmen
	D	30 min		nicht relevant	45 min	50 min	20 - 50 min	individuell
	G	< 20 Pat.		nicht relevant	35 Pat.	3 - 12 Pat.	1 Pat.	1 Pat.
	A	5 %		4 %	11 %	5 %	4 %	7 %
7	C	l01.71		k16	k53.10	p32.99	p12	h01.50
	B	Gezieltes Training für Ausdauer, Koordination: Koordinationsgymnastik		Strukturiertes Schulungsprogramm für Typ-I-Diabetiker	Vortrag: Rehabilitation Einführung in die Rehabilitation	Durchführen des Entspannungstrainings: sonstige Entspannungsverfahren	Problemorientierte Gruppenarbeit	Sozialberatung einzeln und Wege Klärung rechtlicher Fragen
	D	30 min		45 - 60 min	45 min	45 min	60 min	15 min
	G	< 20 Pat.		10 - 15 Pat.	35 Pat.	1 - 15 Pat.	3 - 12 Pat.	1 Pat.
	A	5 %		4 %	5 %	10 %	5 %	4 %
S		79 %	100 %	97 %	95 %	100 %	97 %	91 %	100 %
Legende: C: KTL-Code; B: Beschreibung der Leistung; D: Dauer gemäß KTL; G: Gruppengröße gemäß KTL; A: Anteil an dokumentierten KTL-Kodes innerhalb des Therapiemoduls; * Leistung, die eigentlich nur in einem anderen Indikationsbereich erbracht werden sollte, aber berücksichtigt wurde, um einer Untererfassung vorzubeugen. Lesebeispiel: Therapiemodul 1 - Ausdauertraining: Die am häufigsten kodierte KTL-Leistung im Therapiemodul „Ausdauertraining” ist l32 „Ergometertraining mit Monitoring”. Die Dauer dieser Leistung beträgt gemäß KTL 30 min pro Einheit und soll in Gruppen, die weniger als 10 Patienten umfassen, durchgeführt werden. Betrachtet man das Dokumentationsgeschehen im Jahr 2000, entfielen 35 % der kodierten und im Therapiemodul „Ausdauertraining” zusammengefassten KTL-Leistungen auf das „Ergometertraining mit Monitoring”. Insgesamt entfielen auf die sieben am häufigsten verwendeten KTL-Kodes (l32, l01.75, l01.40, l01.77, l01.10, l01.71) 79 % aller überhaupt im Jahr 2000 im Therapiemodul „Ausdauertraining” dokumentierten KTL-Kodes.

1 Im Anhang ist tabellarisch zusammengestellt, welche KTL-Kodes innerhalb der Therapiemodule am häufigsten im Jahr 2000 in den von der BfA belegten Kliniken dokumentiert worden sind.

2 Für die meisten KTL-Leistungen besteht eine eindeutige Zeitvorgabe (z. B. Dauer 20 min), die für die Auswertungen zugrunde gelegt wurde. Für KTL-Leistungen, die mit einer Zeitspanne definiert sind, wurde das arithmetische Mittel eingesetzt (z. B. KTL-Dauer: 30-45 min, verwendete Zeit: 37,5 min). Der Zeitaufwand für die KTL-Kodes h21 „Organisation weiterführender Maßnahmen” wurde auf 30 min festgesetzt. Für die KTL-Kodes k13, k1310 und k1320 (Schulungsbuffets) wird in der KTL keine Angabe zur Dauer gemacht, so dass diese Leistungen nicht in die Berechnung des zeitlichen Umfangs einbezogen wurden.