Rhabdomyolyse, Hyponatriämie und Fieber bei einem Patienten mit Schmidt-Syndrom

Anamnese und klinischer Befund: Ein 38-jähriger Patient klagte seit 4 Tagen über Fieber (40 °C rektal) sowie über einen angeschwollenen rechten Unterschenkel. Wegen einer Zahnextraktion hatte er 2 Wochen zuvor nicht-steroidale Antiphlogistika (Paracetamol und Ibuprofen) erhalten. Mehrere Wochen zuvor war ihm eine rauer werdende Stimme und eine trockene Haut aufgefallen. Es bestanden keine Vorerkrankungen. Der rechte Unterschenkel war schmerzhaft geschwollen, im Versorgungsgebiet des N. peronaeus rechtsseitig fanden sich motorische Störungen.

Untersuchungen: Neben einer Sinustachykardie von 145/min bei Normotonus fiel ein CK-Spiegel von 16 650 U/l (< 80 U/l) bei einem Myoglobinwert von 2420 U/l (< 90 µg/l) und ein LDH-Wert von 1250 U/l (<240 U/l) auf. Entzündungsparameter waren erhöht (Leukozyten 12 000/µl, CRP 3,0 mg/dl (<0,5 mg/dl)). Zudem bestand eine Hyponatriämie von 110 mmol/l (135 - 145 mmol/l). Die Bestimmung der Schilddrüsenhormonparameter ergab eine primäre Hypothyreose bei Erhöhung der Schildddrüsenautoantikörper gegen die Thyroxinperoxidase (684 U/l (<35 U/l)) und Thyreoglobulin (173 U/l (<40 U/l)). Sonographisch ließ sich eine kleine, echoarme, inhomogene Schilddrüse mit einem Gesamtvolumen von 11 ml nachweisen. Im ACTH-Test zeigte sich eine primäre Nebennierenrindeninsuffizienz.

Therapie und Verlauf: Nach i. v. Gabe von Hydrocortison (100 mg als Bolus und 100 mg über 24 h) sowie intravenöser Applikation von Levothyroxin 250 µg besserte sich das klinische Bild deutlich. Binnen 4 Tagen waren Natrium und nach 7 Tagen Myoglobin und LDH normalisiert. Eine peripher euthyreote Stoffwechsellage bestand nach 6 Tagen. Die Schwellung des rechten Unterschenkels nahm innerhalb von 5 Tagen ab. Durch die Gabe eines Cephalosporins (Ceftriaxon) und eines Penicillins (Flucloxacillin) sanken die Kernkörpertemperatur und die Entzündungsparameter.

Folgerung: Der vorliegende Fall beschreibt das seltene Bild einer Rhabdomyolyse und einer Hyponatriämie auf dem Boden einer Hypothyreose, die im Rahmen eines Schmidt-Syndroms (Kombination einer Autoimmunthyreoditis und M. Addison) entstanden ist. Weiterhin steht im ursächlichen Zusammenhang der Rhabdomyolyse die Gabe von nicht-steroidalen Antiphlogistika.

History: A 38-year-old man had fever (40 °C) and a swollen right leg. Two weeks before admission he had received non-steroid anti-inflammatory drugs (paracetamol and ibuprofen) after a tooth extraction. Some weeks before he had noticed a rough voice and a dry skin.

Investigations: The patient had a sinus tachycardia of 145/min (blood pressure of 130/80 mm Hg). Laboratory data revealed a CK of 16 650 U/l (< 80 U/l), myoglobin of 2420 U/l (< 90 µg/l) and LDH of 1250 U/l (<240 U/l), leukocyte count of 12 000 /µl and C-reactive protein of 3.0 mg/dl (<0,5 mg/dl). Sodium was markedly decreased (110 mmol/l (135 - 145 mmol/l)). Determination of thyroid hormone showed primary hypothyroidism with an elevated TSH of 62.6 mU/l (0.3 - 4.0 mU/l); T4 of 38 nmol/l (58 - 154 nmol/l), T3 1.17 of nmol/l (1.23 - 3.08 nmol/l) and fT4 of 6 pmol/l (10 - 25 pmol/l). The thyroid autoantibodies were increased (thyroxine peroxidase antibodies of 684 U/l (<35 U/l) and thyroglobulin antibodies of 173 U/l (<40 U/l)). Ultrasound of the thyroid revealed an unhomogeneous structure. Cortisol at 8.00 a. m. was reduced by 63 mmol/l (180 - 640 mmol/l) and did not increase after administration of ACTH (60 min. cortisol at 90 mmol/l (>550 mmol/l)). ACTH was increased (141 pg/ml; normal range 17 - 52 pg/ml).

Treatment and course: The initial therapy consisted of hydrocortisone (100 mg i.v as bolus and 100 mg during the next 24 hours) and levothyroxine replacement (200 µg) was initiated. During the following 8 days clinical symptoms regressed. Values of sodium, myoglobin and LDH decreased. After therapy with cephalosporin (Ceftriaxon) and penicillin (Flucloxacillin) fever and inflammation parameters decreased.

Conclusion: This is a rare case of a rhabdomyolysis and hyponatriaemia due to hypothyroidism and Addison`s disease (Schmidt’s syndrome).

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