Lebersonografie im Zentrum des radiologischen und internistischen Interesses

Da „CEUS aus den Kinderschuhen herausgewachsen ist und nun zum festen Bestandteil der bildgebenden klinischen Routinediagnostik in vielen Zentren weltweit geworden ist” [1], wurde die Kontrastmittelsonografie (contrast enhanced ultrasound, CEUS) zum Thema wichtiger Beiträge der für diese Zeitschrift eingereichten Manuskripte. Sie wird bei jedem Dreiländertreffen, Euroson-Kongress und von der European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), Veranstalter von mehreren Euroson-Kursen mit dem Schwerpunkt CEUS, hervorgehoben. Die nächsten Euroson-Kurse finden in Bad Boll (D) und Bologna (I) im Juni und September 2009 statt. In der aktuellen Ausgabe behandeln 3 der Originalartikel die Lebersonografie [2] [3] [4], zwei CEUS.

Von eminenter Bedeutung ist der Artikel von Giesel et al. [2], da Kostenberechnungen zunehmende Bedeutung in der Gesundheitsökonomie haben. Aufgrund sorgfältiger Kostenabschätzung unterschiedlicher Szenarios ergibt die wohlbegründete Analyse einen Kostenvorteil zugunsten der CEUS, wie sie auch von Nürnberg et al. [5] und der französischen STIC-Studie [6] ermittelt wurde. Vor dem Hintergrund der Notwendigkeit [7] und der Möglichkeit, die Strahlenbelastung [8] zu senken, sind die Ergebnisse der CEUS im Vergleich zur CT in der Diagnostik von Lebertumoren [9] [10] [11] [12] ebenso bedeutend wie der Nachweis eines hohen Qualitätsstandards der CEUS [10] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20].

Ricci et al. [3] untersuchten die Brauchbarkeit der CEUS im Follow-up der Radiofrequenzablation bei solitären HCC in 100 Fällen. Die 2001 – 2004 mit Ultraschallgeräten verschiedener Hersteller – vermutlich dürfte deren CEUS-Sensitivität unterschiedlich sein [21] – erhobenen Daten werden denen eines vierzeiligen Spiral-CT gegenübergestellt, die CT-Untersuchung wird mangels fehlender optimaler anderer Möglichkeiten als Goldstandard benutzt. Die Kontrolluntersuchung nach 1 Monat ergab nur in 2 Fällen eine fehlende Darstellung des HCC-Rezidivs mit CEUS, 5 Tumorrezidive in den nachfolgenden Kontrollen nach 3 – 6 Monaten wurden mit beiden Methoden entdeckt. Die Autoren diskutieren sorgfältig die Limitationen ihrer Studie, die naturgemäß in erster Linie auch eine Problematik des „Goldstandards” darstellt. Nur 20 % der Primärdiagnosen wurden histologisch verifiziert, die übrigen stützen sich auf AFP (> 200 ng/ml) und den „typischen” CT-Befund. Noch schwieriger ist es mit den Rezidiven, denn hier ist die histologische Verifizierung aus bekannten Gründen kaum möglich und der Nachweis in den ersten 3 Monaten nach Radiofrequenzablation generell schwierig [12] [22].

Überhaupt der diagnostische Goldstandard: Darf man bei in zahlreichen Studien nachgewiesener prinzipieller Ebenbürtigkeit von CEUS und CT [6] [9] [10] [11] [12] die CT-Untersuchung überhaupt noch als Goldstandard werten? Auch macht es die rasche Entwicklung der MR-CT mit ihren multiplanen Rekonstruktionen und auch neuer US-Geräte, deren CEUS-Sensitivität an der CPS-Technik messen muss, generell schwierig, Studien mit der neuesten Imaging-Technik durchzuführen, zumal prospektive valide Studien mit großen statistisch relevanten Fallzahlen nicht in kurzer Zeit zu erhalten sind.

Die Radiofrequenzablation ist ein elegantes, insbesondere in Italien [23] [24] [25] [26] [27] [28] häufig angewandtes Verfahren, das auch im deutschsprachigen Raum rasch zunehmende Verbreitung findet [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]. Wegweisende Studien werden durch die multimodalen Therapiekonzepte immer schwieriger, dennoch ist es entscheidend zu klären, welche Patienten von dieser Therapie profitieren. Hier sind eine kritische Patientenauswahl und die sorgfältige Durchführung der Intervention von höchster Bedeutung [35] [38].

Ein weiterer Beitrag der aktuellen Ausgabe von Berzigotti und Mitarbeitern [4] veranschaulicht, wie das Lebensalter mit erhöhter Resistenz und hohem Pulsatilitätsindex in Zirrhosepatienten korreliert. Studien dieser Art sind von gewisser Bedeutung, aber in ihrer Durchführung und Auswertbarkeit schwierig. Viele hämodynamische Parameter ändern sich mit zunehmendem Alter aufgrund der Atherosklerose oder verminderter kardialer Pumpfunktion. Der aktuelle kardiopulmonale Status und die Anämie sind ebenso wichtige Faktoren. Des Weiteren können bei Zirrhosepatienten porto-cavale Shunts bestehen, in denen der Fluss unmöglich zu messen ist. Dennoch ist diese Abhandlung ein wichtiger Beitrag zur Untersuchung von Zirrhosepatienten.

CEUS steht seit weniger als 10 Jahre im Routine-Ultraschall zur Verfügung und es wurden 2008 die aktualisierten Empfehlungen bezüglich der kontrastverstärkten Sonografie [8] veröffentlicht. Die Informationen und die Qualität dieser europäischen Empfehlungen repräsentieren das hohe Niveau der wissenschaftlichen Studien bezüglich der in Europa durchgeführten CEUS und spiegeln das Maß der investierten Arbeit wider.

Viele täglich in der Klinik angewendete Ultraschallverfahren erhalten jedoch nicht dieselbe Aufmerksamkeit. Ein Beispiel ist die Bestimmung der Lebergröße [39], welches selbst 40 Jahre nach der Geburtsstunde der Ultraschalldiagnostik immer noch schwierig ist. Die Arbeit in den Bereichen der hochentwickelten Geräte sowie in den Grundlagen der Sonografie sind für uns daher von großer Bedeutung.

Literatur

• 1 Albrecht T. Contrast-Enhanced Ultrasound Has Come of Age.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S187
• 2 Giesel F L, Delorme S, Sibbel R. et al . Kontrastverstärkter Ultraschall zur Charakterisierung – eine ökonomische Betrachtung im Vergleich zur Mehrphasen-Computertomographie.  Ultraschall in Med. 2009;  30
• 3 Ricci P, Cantisani V, Drudi F. et al . Is Contrast-Enhanced US Alternative to Spiral CT in the Assessment of Treatment Outcome of Radiofrequency Ablation in Hepatocellular Carcinoma?.  Ultraschall in Med. 2009;  30
• 4 Berzigotti A, Castaldini N, Rossi V. et al . Dependency of Regional Impedance Indices Regardless of Clinical Stage in Patients with Cirrhosis of the Liver.  Ultraschall in Med. 2009;  30
• 5 Nürnberg D, Jung A, Schmieder C. et al . Was kostet die Sonografie – Ergebnisse einer Kosten- und Prozessanalyse an einem Versorgungskrankenhaus.  Ultraschall in Med. 2008;  29 405-417
• 6 Tranquart F, Correas J M, Ladam M V. et al . Real-time contrast enhanced ultrasound in the evaluation of focal liver lesions: diagnostic efficiency and economical issues from a French multicentric study.  J Radiol. 2009;  90 109-122
• 7 Brenner D J, Hall E J. Computed tomography: an increasing source of radiation exposure.  N Engl J Med. 2007;  357 2277-2284
• 8 Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T. et al . Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) – Update 2008.  Ultraschall in Med. 2008;  29 28-44
• 9 Oldenburg A, Albrecht T. Sonografische Leberdiagnostik bei Tumorpatienten ohne und mit Kontrastmittel.  Ultraschall in Med. 2008;  29 488-498
• 10 Bernatik T, Seitz K H, Blank W. et al . DEGUM-Multizenterstudie zur KM-Sonografie bei B-Bild-morphologisch unklaren Leberläsionen: Wann, wie oft und warum werden einige Läsionen in der Kontrastmittelsonografie falsch diagnostiziert?.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S129
• 11 Seitz K, Strobel D, Blank W. et al . Klinischer Nutzen der Kontrastmittelsonografie (CEUS) in der Differenzialdiagnose von Leberraumforderungen: Subgruppenanalyse CEUS versus CT und MRT – Multicenterstudie der DEGUM.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S135
• 12 Dietrich C F. Comments and Illustrations Regarding the Guidelines and Good Clinical Practice Recommendations for Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) – Update 2008.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S188-S202
• 13 Strobel D, Seitz K, Blank W. et al . Contrast-enhanced Ultrasound for the Characterization of Focal Liver Lesions – Diagnostic Accuracy in Clinical Practice (DEGUM multicenter trial).  Ultraschall in Med. 2008;  29 499-505
• 14 Bernatik T, Seitz K H, Blank W. et al . DEGUM-Multizenterstudie zur Kontrastmittelsonografie bei B-Bild-morphologisch unklarer Leberraumforderungen: Wann und warum bleiben einige Läsionen auch nach Kontrastmittelsonografie unklar?.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S130
• 15 Michaeli P, Strobel D, Haendl T. et al . Sonovue® eignet sich nicht zur nichtinvasiven Bestimmung des Leberfibrosestadiums bei chron. Hepatitis C.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S140
• 16 Seitz K, Judmeier G. Das erweiterte Repertoire der Sonografie: Kontrastverstärker, Radiofrequenzablation und Punktion.  Ultraschall in Med. 2007;  28 158-160
• 17 Bauditz J, Schade T, Wermke W. Sonografische Diagnostik des hilären cholangiozellulären Karzinoms mittels Echosignalverstärker.  Ultraschall in Med. 2007;  28 161-167
• 18 Herbay von A, Haeussinger D, Gregor M. et al . Characterization and detection of hepatocellular carcinoma (HCC): comparison of the ultrasound contrast agents SonoVue (BR 1) and Levovist (SH U 508A).  Ultraschall in Med. 2007;  28 168-175
• 19 Dörffel Y, Wermke W. Neuroendocrine Tumors: Characterization with Contrast-Enhanced Ultrasonography.  Ultraschall in Med. 2008;  29 506-514
• 20 Seitz K. Über CEUS bei Lebertumoren: Fakten, Studien, Relevanz und Realität im klinischen Alltag.  Ultraschall in Med. 2008;  29 485-487
• 21 Heide R, Strobel D. Kontrastmittelsonografie der Leber – Mittelklassegerät versus High-End-Gerät.  Ultraschall in Med. 2007;  28 S34
• 22 Hänsler J, Frieser M, Tietz V. et al . Percutaneous Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation (RFA) Using Saline-Perfused (Wet) Needle Electrodes for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma – Long Term Experience.  Ultraschall in Med. 2007;  28 604-611
• 23 Buscarini L, Buscarini E, Di Stasi M. et al . Percutaneous Radiofrequency Thermal Ablation Combined with Transcatheter Arterial Embolization in the Treatment of Large Hepatocellular Cacinoma.  Ultraschall in Med. 1999;  20 47-53
• 24 Buscarini L, Fornari F, Rossi S. Interstitial radiofrequency hyperthermia in the treatment of small hepatocellular carcinoma: percutaneous sonography-guidance of electro-needle. Anderegg A, Despland PA, Otto R, Henner H Ultraschalldiagnostik 91 Berlin; Springer 1992: 218-222
• 25 Francica G, Delle Cava M, Iodice G. et al . Factors predicting complete necrosis rate after percutaneus US-guided Laser thermoablationof hepatocellular carcinoma nodules =/< 4 cm in cirrhotic patients, a multivariate analysis.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S6
• 26 Francica G, Delle Cava C M, Iodice G. et al . Percutaneous US-guided laser thermoablation in the treatment of ”naïve” hepatocellular carcinoma nodules =/< 4 cm.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S7
• 27 Pretoloani S, Arienti V, Pacelli C. et al . Complications of laser thermal ablation (LTA) for hepatocellular carcinoma: a multicentric study on 520 italian patients.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S7
• 28 Tarontino L, Bordelli I FM, Del Prete S. et al . Interstitial laser photocoagulation of hepatocellular carcinoma on cirrhosis in conscious patien: a feasibilitiy study.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S7
• 29 Hänsler J M, Frieser M, Wissniowski T. et al . Radiofrequenzablation von Lebermetastasen kolorektaler Karzinome mit perfundierten Mehrfachapplikatoren.  Ultraschall in der Medizin. 2006;  27 S5
• 30 Wissniowski T, Schuppan D, Ocker M. et al . Radiofrequency ablation in patients with liver Cancers causes a dramatically increased cytoloytic activity of T-lymphocytes.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S8
• 31 Hänsler J M, Frieser M, Wissniowski T. et al . Radiofrequenzablation kolorektaler Karzinome mit perfundierten Mehrfachapplikatoren.  Ultraschall in Med. 2005;  26 S13
• 32 Stang A, Keles H, Seydewitz L V. et al . Percutanous and Intraoperative Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation of Hepatic Tumours.  Ultraschall in Med. 2007;  28 181-188
• 33 Frieser M, Schaber S, Strobel D. et al . Überlebensvorteil durch Kombinationsbehandlung mit Radiofrequenzablation/Alkoholinstillation im Vergleich zur alleinigen Radiofrequenzablation im VX 2-Lebertumormodell am Kaninchen.  Ultraschall in Med. 2007;  28 176-180
• 34 Hofer S, Oberholzer C, Beck S. et al . Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation (RFA) for Inoperable Gastrointestinal Liver Metastases.  Ultraschall in Med. 2008;  29 388-392
• 35 Bauditz J, Hug M, Wermke W. Kontrastsonografie zur Diagnose und Monitoring bei Lokaltherapie des Hepatozellulären Karzinoms.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S163-S164
• 36 Borchert D, Schuler A, Muche R. et al . Vergleich von Panoramasonografie, konventioneller B-Bild-Sonografie und Computertomografie zur Bestimmung der Lebergröße.  Ultraschall in Med. Published online 2008;  DOI: 10.1055 /s-2008-1109 309