Interdisziplinäres Behandlungskonzept einer ausgedehnten atypischen Implantationsstörung der Plazenta mit primärer Sectiohysterektomie als Ultima Ratio

Zielsetzung Die Inzidenz der Plazentaimplantationsstörung hat in den letzten zwei Dekaden deutlich zugenommen. Die allgemein hohe Schnittentbindungsrate und die Zunahme des maternalen Lebensalters dürften dafür wesentliche Ursachen sein. Der Geburtsmediziner ist gefordert insbesondere bei Z. n. Schnittentbindung frühzeitig und gezielt eine Plazentaimplantationstörung auszuschließen. Damit kann das grundsätzlich lebensgefährliche Risiko für die Mutter entscheidend gesenkt werden.

Falldarstellung Die 31-jährige afghanische Patientin Gravida IV Para III mit Z. n. Re-Re-Sectio caesarea stellte sich wegen vaginaler Blutung bei bekannter Plazenta praevia totalis mit 19+1 SSW vor. Wir stellten den dringenden Verdacht auf eine Plazentaimplantationsstörung. Sie konnte nach dem Sistieren der vaginalen Blutung weiter ambulant betreut werden. In der 27+1. SSW erfolgte auf Grund einer überregelstarken vaginalen Blutung die stationäre Wiederaufnahme der Patientin zur konservativen Behandlung sowie Verabreichung der antenatalen Steroide. Wir konnten 9 von 11 sonographischen Markern der European Working Group on Abnormally Invasive Plazenta (EW-AIP) für Plazentaimplantationsstörungen nachweisen und die Diagnose einer ausgeprägten Plazenta increta stellen. Zusätzlich bestätigte ein MRT-Becken unsere Diagnose. Es erfolgte die Planung des weiteren geburtshilflichen Managements im interdisziplinären Konsens mit Intensivmediziner, Urologen, sowie Pathologen unseres Hauses. Geplant wurde die primäre Re-Re-Re-Sectio mit simultaner Hysterektomie in der 36.SSW.

Der Eingriff erfolgte mit 36+2 SSW nach bilateraler Einlage von Ureterschienen. Nach medianer Längsschnittlaparotomie und sagittaler Uterotomie im Fundus uteri wurde ein lebensfrischer Fetus aus Schädellage entwickelt.

An der uterinen Vorderwand zeigte sich im Bereich des unteren Uterinsegmentes deutlich die Plazenta percreta, welche lediglich mit Serosa überzogen war. Danach erfolgte die geplante Hysterektomie bei in utero belassener Plazenta. Der Blutverlust betrug insgesamt 400 ml. 9 Tage postoperativ wurde die Patientin nach glattem Verlauf entlassen. Histologisch wurde eine ausgeprägte Plazenta percreta bestätigt.

Diskussion Exzessive, stetig steigende Sectioraten lassen sich weltweit beobachten. Bei Plazentainsertion im Sectionarbenbereich besteht ein hohes Risiko für eine atypische Plazentaimplantation. In Abhängigkeit von der Anzahl vorausgegangener Schnittentbindungen liegt diese bei bis ca. 40 % nach zwei oder mehr Sectiones¹. Sie stellen große Ansprüche an das präpartale und peripartale Management. Insbesondere spielt die präzise Diagnostik eine zentrale Rolle². Collins et al., Masselli et al. und Riteau et al. bewiesen eine hohe Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose der Plazentaimplantationsstörungen mittels Ultraschalls. Jedoch zeigten Masselli et al. auch mittels MRT eine hohe diagnostische Sicherheit nach.

Auf Grund der großen Blutungsgefahr mit potentieller Lebensgefahr für die Mutter wird ein mögliches operatives Management mit primärer Sectio caesarea und en-block-Hysterektomie beschrieben³. Beschrieben werden auch die zeitversetzte Hysterektomie nach uteriner Rückbildung oder ein exspektatives Vorgehen bis zur spontanen oder manuellen Plazentalösung.

Durch spezialisierten und gezielten vaginalen und abdominalen Ultraschall können die Implantationsstörungen an Hand typischer Marker ausreichend sicher diagnostiziert und damit ein adäquates Entbindungsmanagement zur Senkung der maternalen und neonatalen Morbidität und Mortalität angestrebt werden.

Abb. 1 a und b Unregelmäßige Plazentakontur sowie Darstellung von asymmetrischen Lacunen.

Abb. 2 a und b Darstellung im Farbdoppler, sog. Brückengefäße (bridging vessels)

Abb. 3 a und b  Darstellung in 3 D, sowie im MRT-Nativ

Abb. 4 a und b Intraoperativer Befund und Operationspräparat

• Literatur

• 1 ACOG Committee opinion. Nr. 266: Placenta accreta. Obstet Gynecol 2002; 99: 169-170
• 2 Collins SL, Ashcroft A, Braun T, Calda P, Langhoff-Roos J, Morel O, Stefanovic V, Tutschek B, Chantraine F. (2016), Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP). Ultrasound Obstet Gynecol 47: 271-275.
• 3 de la Cruz CZ, Thompson EL, O’Rourke K, Nembhard WN. Cesarean section and the risk of emergency peripartum hysterectomy in high-income countries: a systematic review. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 1201-1215.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
04. Dezember 2020