Palavras-chave
artroplastia de quadril - acetábulo - radiografia
Introdução
A estabilidade é um dos fatores e objetivos mais importantes em uma artroplastia total do quadril (ATQ) e, para alcançá-la, a colocação correta do componente é de suma importância.[1] O posicionamento ruim do componente acetabular tem se mostrado uma causa importante de luxação, e também leva a uma limitação do movimento e ao aumento do desgaste do polietileno.[2]
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[4] A posição acetabular é definida por sua abdução e sua versão.[5] A abdução é definida como o ângulo entre a face do copo e o eixo transversal, enquanto a versão é definida como o ângulo entre o eixo do componente e o plano coronal.[5] A importância desses parâmetros reside no reconhecimento de que diferenças sutis de orientação podem levar a uma taxa de deslocamentos maior.[6] Lewinnek et al. sugerem que um componente acetabular ideal deve ter um abdução de 40° e uma anteversão de 15°.[7] A abdução acetabular é relativamente fácil de medir em radiografias anteroposteriores (APs), mas isso não é verdade para a versão. Inúmeros estudos têm se concentrado em diferentes métodos para medir a versão em radiografias, embora nem todos tenham se mostrado consistentes e precisos.[5]
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[12] Um método ideal deve ser preciso, reprodutível e viável dentro de uma prática cotidiana. Para medir a abdução, usa-se uma radiografia AP pélvica, enquanto que para medir a versão, os métodos consistem em diferentes equações matemáticas que usam radiografias AP ou uma medida direta em uma radiografia cross-table.[5]
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[12] Embora seja verdade que a medição da versão é simples com radiografias cross-table, essas radiografias muitas vezes dependem de imagens de boa qualidade que podem ser comprometidas pela rigidez da articulação do quadril contralateral.[13]
O objetivo do presente trabalho foi comparar a medida da versão do componente acetabular em uma radiografia AP usando o método Lewinnek e a medida direta em uma radiografia cross-table. Nossa hipótese é a de que a radiografia cross-table é mais influenciada pelo posicionamento do paciente, o que poderia levar a uma medida incorreta da versão acetabular.
Material e Métodos
Entre junho de 2018 e julho de 2018, os pacientes que compareceram ao hospital foram examinados para inclusão no presente estudo. Os critérios de inclusão foram ATQ primários para coxartrose primária feitos em nossa instituição. Foram excluídos pacientes com histórico de cirurgia instrumentada na coluna vertebral. Os pacientes selecionados foram submetidos a um AP pélvico e a uma radiografia cross-table. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição e o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. Em todos os pacientes, foi utilizado o mesmo componente acetabular (Epifit, Smith & Nephew, Londres, Reino Unido). Utilizamos o guia de alinhamento, de acordo com a técnica cirúrgica, para colocar o componente acetabular em 10° de anteversão.
Todas as radiografias foram tiradas no mesmo departamento de radiologia de acordo com um protocolo padrão. As radiografias AP pélvicas foram feitas na posição supina, com ambos os quadris estendidos, com uma distância de imagem de origem de 100 cm do filme, perpendicular ao paciente, centrada no aspecto superior da sínfise púbica. As radiografias laterais cross-table foram tomadas com o quadril contralateral flexionado o máximo possível até 90°, com o raio central inclinado perpendicularmente ao eixo longo do pescoço do fêmur (45° cefálico), paralelo à mesa de exame. Todas as imagens foram adquiridas, e todas as medições foram feitas utilizando o software Picture Archiving and Communication System (PACS) (syngo.plaza, Siemens Healthineers, Erlangen, Alemanha).
A versão foi calculada na radiografia AP usando o método de Lewinnek.[7] Neste método, utiliza-se a elipse formada pelo componente acetabular para que a versão seja = sen−1 (eixo curto/eixo longo) ([Fig. 1]). Na radiografia cross-table, a versão foi o ângulo medido entre uma linha perpendicular à mesa de exame e uma linha tangencial à face de abertura do componente acetabular, conforme descrito por Woo et al.[4] ([Fig 2)]. A radiografia cross-table também foi analisada com o objetivo de excluir a retroversão, que seria indetectável nas radiografias AP.
Fig. 1 Representação do método de Lewinnek: versão = sen−1 (AB / CD).
Fig. 2 Representação do método de Woo e Morrey: versão = ângulo entre uma linha perpendicular e uma linha tangencial à face de abertura do componente acetabular.
A normalidade dos dados foi testada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. Os dados foram comparados e analisados utilizando-se o teste-t de Student para uma amostra e amostra dependente, e o teste de Mann-Whitney ou Wilcoxon, de acordo com a normalidade dos dados. A correlação dos dados foi analisada com o coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman de acordo com sua normalidade. As variáveis nominais foram comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado. Valores-p < 0,05 foram considerados significativos. Um software estatístico dedicado (IBM SPSS Statistics for Windows, versão 21, IBM Corp., Armonk, NY, EUA) foi utilizado.
Resultados
Identificamos e incluímos 54 pacientes (60 quadris). Havia 36 homens e 18 mulheres e a média de idade dos pacientes em cirurgia era de 68,5 anos. Não foram encontradas diferenças entre as medidas e idade ou gênero. O seguimento médio foi de 45,3 meses (24 a 71 meses).
Para a medida de anteversão pelo método Lewinnek em radiografias AP, a média e o desvio-padrão (DP) foram 9,7° ± 5,5° (2°–21°). Para a medida de anteversão em radiografias cross-table, a média e o DP foram de 20,6° ± 8,4° (0°–40°). Como tal, não houve casos de retroversão. Houve correlação positiva entre ambos os métodos (n = 60, r = 0,642, p < 0,0001). No entanto, ambas as medidas deram resultados estatisticamente diferentes (p < 0,001). A média e o DP para a diferença de ambos os métodos foram de 10,8° ± 6,6° (- 13°–29°). Considerando nosso objetivo de 10° de anteversão, testamos ambas as medidas contra esse valor e descobrimos que a medição cross-table era estatisticamente diferente dele (p < 0,0001), enquanto a medição AP não difere (p = 0,716).
Discussão
Após a ATQ, existem vários exames de imagem que podem ser realizados para avaliar o estado da artroplastia e a posição dos componentes. Embora exames como tomografia computadorizada (TC) possam ser mais precisos, eles representam aumento de custos e radiação para o paciente. Portanto, a radiografia tradicional continua sendo o exame mais importante no acompanhamento das artroplastias.
O posicionamento dos componentes é essencial para sua estabilidade, função e longevidade.[2]
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[7] No entanto, como alcançá-lo, ou seja, quanto dar de anteversão acetabular, permanece controverso. Vários autores recomendam entre 0° e 30° de anteversão.[1]
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[15] Em nosso centro, buscamos uma anteversão de 10°. Embora o conceito de zona segura de Lewinnek tenha guiado o posicionamento de componentes acetabulares por muitos anos, há evidências de que uma importante proporção de ATQ se desloca dentro dessa zona segura.[16]
[17] Além disso, a anteversão acetabular não deve ser analisada por conta própria, pois a combinação das anteversões femoral e acetabular pode prever melhor o risco de luxação.[18] Por outro lado, outros autores tentam colocar o componente acetabular em posição anatômica de acordo com referências anatômicas específicas do paciente (como o ligamento acetabular transversal).[19]
[20] Qual dos dois métodos produz melhores resultados, no entanto, ainda é uma questão de debate. Os cirurgiões devem ter em mente que a estabilidade de uma ATQ é uma interação entre a anatomia específica do paciente e o posicionamento de componentes, e também depende da restauração adequada da tensão e do equilíbrio do tecido mole.
Considerando que é fácil medir a abdução acetabular, não se pode dizer o mesmo para a anteversão. Nho et al. estudaram vários métodos e concluíram que os métodos de Lewinnek, Hassan e Liaw, baseados em radiografias AP, eram semelhantes às medições feitas em TCs.[10] Em seu estudo, eles também incluíram o método de Woo e Morrey para radiografias cross-table que também deram resultados semelhantes.[10] No entanto, outro estudo de Arai et al. encontrou uma diferença de 5° entre as medidas de AP e de cross-table.[13] Além disso, e talvez mais clinicamente relevante, eles também encontraram uma correlação entre um quadril duro contralateral e a medição da versão acetabular na radiografia de cross-table devido à inclinação pélvica.[13]
Em nosso estudo, encontramos uma anteversão acetabular média de 9,7° ± 5,5° ao usar o método de Lewinnek em uma radiografia AP, o que não é significativamente diferente da nossa meta de 10°. Por outro lado, utilizando a radiografia cross-table, medimos uma anteversão de 20,6° ± 8,4°, o que difere significativamente do nosso alvo cirúrgico. Ambas as medidas foram estatisticamente diferentes umas das outras. Observamos também uma gama mais ampla de medições nas radiografias transversais (40° versus 19°). Encontramos uma correlação moderada entre ambos os métodos que está abaixo das expectativas ao medir o mesmo parâmetro.
A radiografia cross-table, quando o posicionamento adequado é enfatizado, tem sido mostrada para determinar com precisão a anteversão acetabular.[21] No entanto, dados os resultados do presente estudo, acreditamos que este método é propenso à imprecisão, devido ao mau posicionamento, provavelmente relacionado ao quadril contralateral ou rigidez lombar. Além disso, é nossa opinião que a inclinação pélvica é mais difícil de detectar em radiografias cross-table do que em incidências de AP, o que impede erros negligentes nessa última, mas não na primeira. Não obstante, as radiografias AP têm algumas limitações porque a retroversão não pode ser detectada e o ápice da elipse é um pouco difícil de identificar quando um forro de metal é usado.
Quanto às limitações do nosso estudo, um padrão de medição, como uma TC, poderia fortalecer ainda mais nossas conclusões.
Conclusão
O presente estudo mostrou que a melhor maneira de avaliar corretamente o posicionamento do componente acetabular após um ATQ é medindo a anteversão e a abdução em uma radiografia AP após confirmar, em uma radiografia cross-table, que o componente não é retrovertido.
