Chirurgie der inneren Nase

Operative Versteifung schlaffer Nasenflügel

Operationsprinzip

Entfernung eines zu dünn ausgebildeten lateralen Schenkels des Flügelknorpels und dessen Ersatz durch ein Knorpeltransplantat aus der Ohrmuschel oder vom Nasenseptum.

Zweckmäßige Anästhesie

Lokalanästhesie. Wegen der hochsensiblen Innenauskleidung des Vestibulum ist eine feine Kanüle zu verwenden.

Operationstechnik

Von einem bogenförmigen Schnitt im seitlichen Vestibulum nasi aus wird der Flügelknorpel skelettiert und an der medialen Drittelgrenze ([ Abb. 1a ]) mit der Schere abgetragen. Die Gewebetasche wird lateral bis zur Apertura piriformis tunneliert und erweitert, damit sich das (hautfreie) Ohrkonchatransplantat dort entsprechend abstützen kann. Der Knorpel soll so lang gewählt werden, daß er von der Crista piriformis bis an den Übergang zum medialen Crus reicht und damit das Vestibulum nasi mit Sicherheit aufspreizt ([ Abb. 1b ]). Der Hautschnitt wird mit monofilem Faden 5–0 atraumatisch geschlossen, das Vestibulum nasi für 3 Tage locker tamponiert. Der Knorpelspan kann zusätzlich mit einer durchgreifenden Rückstichnaht mit monofilem Nahtmaterial 5–0, über einen kleinen Mulltupfer locker geknotet, fixiert werden.

Abb. 1

Liegt die Ursache für die Klappeninsuffizienz in einem Hochstand des lateralen Anteils des Flügelknorpels bei gleichzeitig zu schwachem Knorpel.

oder

war bei einer vorausgegangenen Rhinoplastik eine zu ausgedehnte Resektion am lateralen Schenkel des Flügelknorpels erfolgt,

oder

ist es im Rahmen der Ausbildung der zu langen Altersnase zu einer Klappeninsuffizienz gekommen,

so ist folgendes Vorgehen zu empfehlen:

Ist die Klappeninsuffizienz die Konsequenz einer zu ausgedehnten, unsachgemäßen Resektion des seitlichen Anteils des Flügelknorpels im Rahmen einer Reduktions-Rhinoplastik, so empfiehlt sich die Implantation des Knorpelspans bzw. der Knorpelspäne (alar batten grafts) bei beidseitiger Klappeninsuffizienz in die Stelle, wo es im Bereich der Nasenklappe oberhalb des Flügelknorpels zum Ansaugen der Nasenflügel kommt. Diese Stelle liegt üblicherweise am kaudalen Rand des Lateralknorpels oder an der Stelle, wo der laterale Schenkel des Flügelknorpels zu sehr reseziert wurde ([ Abb. 2 ]). Das Knorpelgewebe sollte am besten vom hinteren Anteil des knorpeligen Septums genommen werden, da der Knorpel hier am Übergang zur Lamina perpendicularis am dicksten ist. Der Knorpel der Ohrmuschel ist ebenfalls geeignet, er ist jedoch bezüglich der Konsistenz nicht so belastungsfähig wie der Septumknorpel. Da das Septum in der Regel eine gewisse Tendenz zu einer Deviation besitzt, sollte die konkave Seite in Richtung Nasenlumen und die konvexe Seite in Richtung äußere Nasenhaut implantiert werden, um somit einen zusätzlich dilatierenden Effekt zu erzeugen.

Abb. 2

Die Implantation kann sowohl über einen endonasalen Schnitt als auch über einen äußeren Hautschnitt erfolgen. Die endonasale Inzision erfolgt unterhalb des schwächsten Punktes der Nasenklappe, die äußere Hautinzision kann exakt an der Grenze der ästhetischen Einheit der Nase zur Wange gelegt werden. Es genügt ein Hautschnitt von knapp 4 mm Länge; die Präparation der Implantationstasche nach distal und kaudal soll so gewählt werden, daß der Span 1 bis 2 mm länger ist als die präparierte Tasche. Damit kann sich der Span nach seiner Implantation im Bereich der Crista piriformis etwas abstützen und spannt somit die Nasenklappe von selbst auf. Der Patient muß jedoch darüber aufgeklärt sein, daß dieses Transplantat bei entsprechend dünner Nasenhaut von außen eventuell sichtbar sein kann.

Liegt eine Situation wie in [ Abb. 3 ] dargestellt vor, muß das Transplantat genau an die Stelle implantiert werden, wo das Punctum maximum des Kollapses besteht. Der Span muß in die Nähe des Nasenflügelansatzes verpflanzt werden, da hier die Haut etwas dicker ist und das Transplantat postoperativ weniger oder nicht sichtbar wird.

Abb. 3

Aus: Kastenbauer E. R., Tardy jr., Eugene M. Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. 3., unveränd. Aufl. 2005.

• Literatur

• 1 Bujia J, Wilmes E, Krombach F. Detection of class II antigens on human nasal cartilage. Amer. J. Otolaryngol 11 1990; 339-344
• 2 Cottle MH, Loring RM. Surgery of the nasal septum. New operative procedures and indications. Ann. Otol. (St. Louis) 57 1948; 707
• 3 Denecke HJ, Ey W. Die Operationen an der Nase und im Nasopharynx. Springer; Berlin: 1984
• 4 Diringer H, Braig HR. Infectivity of unconventional viruses in Dura mater. Lancet 1989; I 439-440
• 5 Haas E. Plastische Gesichtschirurgie. Thieme; Stuttgart: 1991
• 6 Hellmich S. Reconstruction of the destroyed septal infrastructure. Otolaryngol.-Head Neck Surg. 100 1989; 92-94
• 7 Kastenbauer E. Konservierung und Anwendungsmöglichkeiten allogener (homologer) Transplantate im Hals-Nasen-Ohrenbereich. HNO 31 1983; 371-380
• 8 Kastenbauer E. Was hat sich in der ästhetischen und funktionellen korrektiven Nasenchirurgie geändert?. Laryngo-Rhino-Otol. 68 1989; 4-11
• 9 Kastenbauer E. Chirurgie der inneren Nase – Versorgung von Nasenverletzungen. In: Kopf- u. Hals-Chirurgie. Thieme Verlag; Stuttgart: 1995. Bd. 1/Teil I Herausgeber: Naumann, Kastenbauer, Tardy
• 10 Lang J. Klinische Anatomie der Nase, Nasenhöhle und Nebenhöhlen. Thieme; Stuttgart: 1988
• 11 Masing H. Versorgung frischer Nasenverletzungen und Chirurgie der inneren Nase. In Naumann HH. Kopf- u. Halschirurgie, Bd. II, Teil 1. Thieme; Stuttgart: 1974. (S. 323–340)
• 12 Masing H. Eingriffe an der Nasenscheidewand. In Naumann HH. Kopf- und Halschirurgie, Bd. II, Teil 1. Thieme; Stuttgart: 1974. (S. 341–410)
• 13 Moss ML. The role of nasal septal cartilage in midfacial growth. Ann Arbor: University of Michigan Press; 162-204 1976. Zit. bei Pirsig 1986
• 14 Pirsig W. Rhinoplasty and the airway in children. Facial plast. Surg. 3 1986; 225-241
• 15 Rettinger G. Eingriffe an der Nase. In Theissing J. Mund-, Hais- und Nasen-Operationen. Thieme; Stuttgart: 1988. (S. 49–114)
• 16 Schultz-Coulon HJ. Septumverschlußplastiken nach der Brükkenlappentechnik bei 126 Patienten – eine Analyse. Laryngo-Rhino-Ottol. 76 1997; 466-474
• 17 Toriumi DM, Josen J, Weinberger M. et al. Use of alar Batten Grafts for Correction of Nasal Valve Collapse. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg./Vol. 123 ang. 1997; 802
• 18 Walter C. Composite grafts in nasal surgery. Arch. Otolaryngol. 90 1969; 622
• 19 Wilmes E, Gürtler L, Wolf H. Zur Übertragung von HIVInfektionen durch allogene Transplantate. Laryngol. Rhinol. Otol. 66 1987; 332-334

Für die textliche und illustrative Ausgestaltung des Kapitels dienten unter anderen folgende Publikationen:
• 20 Boenninghaus HG. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. 8. Aufl.. Springer; Berlin: 1990
• 21 Borges AF. Elective Incisions and Scar Revision. Little, Brown and Company; Boston: 1973
• 22 Denecke HJ, Ey W. Die Operation an der Nase und im Nasopharynx. Springer; Berlin: 1984
• 23 Haas E. Grundlagen der plastisch-chirurgischen Versorgung von Defekten im Schädel- und Gesichtsbereich. Arch. Oto-Rhino-Laryngol. 216. 1977
• 24 Lang J. Klinische Anatomie der Nase, Nasenhöhle und Nebenhöhlen. Thieme; Stuttgart: 1988
• 25 Masing H. Versorgung frischer Nasenverletzungen und Chirurgie der inneren Nase. Eingriffe an der Nasenscheidewand. In Naumann HH. Kopf- und Hals-Chirurgie, Bd. II, Teil 1. Thieme; Stuttgart: 1974. (S. 323–410)
• 26 Rettinger G. Eingriffe an der Nase. In Theissing J. Mund-, Hals- u. Nasenoperationen. Thieme; Stuttgart: 1988. (S. 49–114)