Die retrograde venöse Perfusion (RVP) zur Therapie der diabetischen Gangrän

Zusammenfassung

Zielsetzung: Die diabetische Gangrän stellt eine schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus dar, ist häufig resistent gegenüber konventionellen Behandlungsmethoden und führt so zu hohen Amputationsraten. Die retrograde venöse Perfusion (RVP) ist eine Methode zur Behandlung der diabetischen Gangrän. Das Ziel der vorliegenden Pilotstudie war Verträglichkeit und Effektivität der RVP in der Behandlung der diabetischen Gangrän zu untersuchen. Insbesondere sollte das Potenzial der RVP, die Rate und das Ausmaß von Amputationen bei diabetischer Gangrän zu reduzieren, evaluiert werden. Schließlich war das Ziel der vorliegenden Studie Faktoren zu identifizieren, die einen Effekt auf das Ergebnis der RVP ausüben. Material und Methoden: Im Jahr 2005 wurden 28 Patienten (24 Männer und 4 Frauen, Alter zwischen 44 und 89 Jahre) mit diabetischer Gangrän mit RVP behandelt. Die Behandlung beinhaltet eine 20 min lange komplette arterielle Okklusion der betroffenen Extremität mit zusätzlicher lokaler Applikation von dem Keimspektrum angepasster Antibiotika, Heparin, Pentoxiphyllin und Prilocain. Insgesamt wurden 249 Behandlungen durchgeführt, im Schnitt 8,9 Behandlungen pro Patient. Zusätzlich kamen alle anderen evidenzbasierten Maßnahmen zur Therapie der diabetischen Gangrän zur Anwendung. Ergebnisse: In 88 % der behandelten Patienten waren keine Amputationen notwendig. In nur 4 % der Patienten mussten Majoramputationen durchgeführt werden, alle diese Patienten litten an einer pAVK Grad IV. Minoramputationen mussten in 8 % der Patienten erfolgen. Die Abheilungsrate war abhängig vom Grad der pAVK und der Wundtiefe (p ≤ 0,01 Fisher’s exact test). Alter, Geschlecht, diabetische Polyneuropathie, initialer Infektionsgrad und Blutzuckereinstellung hatten keinen signifikanten Einfluss. Die Komplikationsrate in allen 249 Behandlungen war niedrig. Nur bei einem Patienten war es im Rahmen der Behandlung zu einem arteriellen Verschluss gekommen. 10 % der Patienten zeigten leichte petechiale Blutungen. Zusammenfassung: Die vorgestellte prospektive Pilotstudie zeigt, dass die RVP eine einfache, sichere und effektive Methode zur Behandlung der diabetischen Gangrän ist. Die Rate und das Ausmaß von Amputationen bei Patienten mit diabetischer Gangrän, die zuvor gegenüber allen konventionellen Behandlungsmethoden resistent waren, konnten mit der RVP signifikant reduziert werden. Patienten mit pAVK Grad IV und ausgeprägter Wundtiefe (Wagner-Armstrong Stadium IV) konnten jedoch auch mit RVP nicht zur kompletten Abheilung gebracht werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie rechtfertigen weitere Untersuchungen mit einer frühen Anwendung der RVP bei diabetischer Gangrän. Weiterhin sollte das Potenzial dieser Methode bei chronisch venösen Ulzerationen und akuten bakteriellen Infektionen wie etwa dem Erysipel evaluiert werden. 

Abstract

Aim: Diabetic ulcer of the lower limb is a major complication in patients with diabetes mellitus. Diabetic ulcers are often resistant to all conventional treatment options and, therefore, lead to high rates of amputations. Retrograde venous perfusion (RVP) is a method to treat diabetic ulcer. The aim of this pilot study was to evaluate safety and efficacy of RVP in the treatment of diabetic ulcer. In particular, the potential of RVP to reduce the rate and extent of amputations in diabetic ulcer was investigated. In addition we sought to identify factors, which exert influence on the results of RVP. Material and methods: In 2005 twenty-eight patients (24 men, 4 women, age 44 to 89 years) were treated with RVP. The indication was refractory diabetic ulcer. Treatment included a complete pneumatic occlusion of the arterial perfusion of the affected limb for 20 minutes and local venous application of test specific antibiotics, heparine, pentoxiphyllin and prilocain during the ischemic phase. A total of 249 treatments were performed (mean 8,9 per patient). All other evidence based treatments of diabetic ulcer were simultaneous performed. Results: In 88 % of the patients no amputation was necessary. In only 4 % of the patients major amputations were necessary (all patients with pAVK level IV). Minor amputations had to be performed in 8 % of patients. The healing rate depended on the level of peripherial arterial occlusion and the depth of the wound, but not on age, sex, diabetic polyneuropathia, initial stage of infection and blood glucose adjustment. The complication rate in all 249 treatments was low and included 1 patient with an arterial occlusion under treatment and petechial bleeding in 10 % of the patients. Patient compliance was high. Conclusions: The presented prospective study show that RVP is a simple, save and effective method for the treatment of diabetic foot ulcer. The rate and extent of amputations in patients with diabetic ulcers resistant to conventional treatment is significantly reduced by RVP treatment. Patients with peripheral arterial occlusion disease level IV, however, are resistant to RVP treatment. Also, in patients with very deep ulcer (Wagner / Armstrong Grade IV) a complete healing of the ulcers could not be achieved. The results of this study merit further evaluation of early rather than late application of RVP in diabetic ulcer and the potential of this method to treat chronic venous ulcerations and acute bacterial infections such as erysipel. 

Schlüsselwörter

retrograde venöse Perfusion - diabetische Gangrän - pAVK - Diabetes mellitus - Amputation

Key words

retrograde venous perfusion (RVP) - diabetic ulcer - peripheral arterial occlusion disease - diabetes mellitus - amputation

Literatur

• 1 Standl E, Mendler G, Zimmermann R et al. Zur Amputationshäufigkeit von Diabetikern in Deutschland.  Diabetes und Stoffwechsel. 1996;  5 29-32
• 2 Trautner C, Biani G, Haastert B et al. Incidence of lower limb amputations and diabetes.  Diabetes Care. 1996;  18 1006-1009
• 3 WHO / IDF Europe . Diabetes care and research in Europe. The Saint Vincent Declaration.  Diab Med. 1990;  7 360
• 4 Gesetz über den Beruf der Podologin und des Podologen und zur Änderung anderer Gesetze. Bundesgesetzblatt, Teil I Nr. 64, 2001: 3320–3322
• 5 von Bary S, Nilius J, Pelzer M et al. Die retrograde venöse Perfusion (RVP). In: Hepp W, Hrsg. Der diabetische Fuß. Blackwell Wissenschafts-Verlag 1996: 95–100
• 6 Hanel W, Bacher K, Beischer W. Der diabetische Fuß.  Präv-Rehab. 1999;  11 Nr. 4 190-199
• 7 Spraul M, Raunest J, Reike H. Der diabetische Fuß. In: Berger M, Hrsg. Diabetes mellitus. 2. Auflage. München, Jena: Urban & Fischer; 2000: 615–643
• 8 Bier A. Über einen neuen Weg Lokalanästhesie an den Gliedmaßen zu erzeugen.  Verh Dtsch Ges Chir. 1908;  37 204-209
• 9 Ferreira P CC, Massagli B V, Leopoldi M et al. RVP – Eine hochwirksame Methode zur Behandlung des Stauungsulcus.  Rev Bras Maniol Chirurg Vasc. 1988;  18 127-130
• 10 Ferreira P CC, Massagli B V. Terminal sympathetik block according to the Bier technique. Conservative treatment of function arteriopathies – computerized analysis of 40 cases.  Rev Bras Cardiovasc. 1985;  15 13-19
• 11 Ferreira P CC, Massagli B V, Leopoldi M et al. Retrograde Venenperfusion am diabetischen Fuß. In: Meßmer K, Hrsg. Ischämische Gefäßerkrankungen und Mikrozirkulation. München, Bern, Wien, San Francisco: W. Zuckerschwerdt; 1989: 99–107
• 12 von Bary S. Retrograde venous perfusion (RVP) – the current significance of a historical method. 2nd Medit Congr Angio, Antalya 1988
• 13 Nilius J, von Bary S. Die retrograde Venenperfusion in der Behandlung der diabetischen Gangrän.  VASA. 1991;  Suppl. 32 420-421
• 14 Pelzer M, Markiewicz Z, Bednarski M. Retrograde Venenperfusion am diabetischen Fuß und postthrombotisches Syndrom. 1. Polnisch-Deutsches Chirurgentreffen, Jelenia Gora 1992
• 15 Rote Liste Service GmbH .Arzneimittelverzeichnis. ECV Editio Cantor Verlag, Auflage 2009
• 16 Kommissari S. Die retrograde venöse Perfusion zur Therapie der diabetischen Gangrän. DGfW-Kongress Stuttgart 2005, ZfW-Sonderheft 2 / 2005: 47
• 17 Partsch H. Langdauernde arterielle Sperre und retrograde intravenöse Perfusion.  Wien Med Wochenschr. 1993;  7 / 8
• 18 Partsch H, Jochmann W, Mostbeck A et al. Nuclear medicine studies of tissue concentration and hemodynamic effects of retrograde intravenous pressure infusions.  Wien Med Wochenschr. 1993;  143 172-176
• 19 Scheffler A, Friedrichs E A, Rieger H. Technical concepts of retrograde venous perfusion with fluorescein.  Wien Med Wochenschr. 1993;  143 177-178
• 20 Armstrong D G, Lavery L A, Harkless L B. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection and ischemia to risk of amputation.  Diabetes Care. 1998;  21 855-859
• 21 O’Neal L W, Wagner F W. The diabetic foot. St. Louis: Mosby; 1983: 274
• 22 Haslbeck M, Luft D, Neundörfer B et al. Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der Neuropathie bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, evidenzbasierte Leitlinie. Deutsche Diabetes-Gesellschaft, 2004: 1–79
• 23 Hsu E. pAVK-Diagnostik: Welche anamnestischen und klinischen Maßnahmen sind adäquat?.  Klinikarzt. 2002;  31 Nr. 7 170-176
• 24 Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß in der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) .Offizieller Fuß-Dokumentationsbogen. Legende: 1–11
• 25 Scherbaum W A, Schulze J. Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland. Evidenzbasierte Leitlinie DDG; Aktualisierung 5 / 2004
• 26 Heller G, Günster C, Swart E. Über die Häufigkeit von Amputationen unterer Extremitäten in Deutschland.  Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2005;  130 1689-1690
• 27 Bild D E, Selby J V, Sinnock P et al. Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology and prevention.  Diabetes Care. 1989;  12 24-31
• 28 Internationale Arbeitsgruppe über den diabetischen Fuß 1999 .Internationaler Consensus über den diabetischen Fuß. Mainz: Kirchheim
• 29 Seidel C, Richter U G, Buhler S et al. Drug therapy of diabetic neuropathic foot ulcers: transvenous retrograde perfusion versus systemic regimen.  Vasa. 1991;  20 388-390
• 30 Seidel C, Buhler-Singer S, Richter U G. Systemic infusion therapy versus retrograde intravenous perfusion: comparative results in patients with diabetic neuropathic plantar ulcer.  Wien Med Wochenschr. 1993;  143 201-203
• 31 Acevedo A, Schnell A. Persisting reactive hyperaemia (PRH) in the treatment of arterial insufficiency.  J Cardiovasc Surg. 1973;  Suppl. 1 433
• 32 Jochmann W, Mostbeck A, Partsch H. Postocclusive reactive hyperaemia and postural vasoconstriction in different kinds of leg ulcers – investigations with laser Doppler.  Vasa. 1993;  22 306-315
• 33 Schoop W. Langdauernde arterielle Sperre und retrograde Venenperfusion bei peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen.  Vasa. 1990;  19 100-104
• 34 Gute D C, Ishida T, Yarimizu K et al. Inflammatory responses to ischemia and reperfusion in skeletal muscle.  Mol Cell Biochem. 1998;  179 169-187
• 35 Korthuis D J, Granger D N. Reactive oxygen metabolites, neutrophils and the pathogenesis of ischemic-tissue reperfusion.  Clin Cardiol. 1993;  16 (4 Suppl. 1) 19-24
• 36 Korthuis R J, Granger D N, Townsley M I et al. The role of oxygen-derived free radicals in ischemia-induced increases in canine skeletal muscle vascular permeability.  Circ Res. 1985;  57 599-609
• 37 Jochman W, König B, Mostbeck A et al. Experimentelle Untersuchungen zur Erzielung höchster Gewebskonzentrationen durch intravenöse Druckinfusion in arteriell gesperrte Extremitäten.  CorVas. 1990;  1 17-24
• 38 Jochmann W, Partsch H. Retrograde intravenous perfusion: technique and different variants.  Wien Med Wochenschr. 1993;  143 167-170
• 39 Partsch H. Die Biersche Sperre. Eine zu Unrecht in Vergessenheit geratene Therapiemöglichkeit bei resistenten Gewebedefekten an den Extremitäten.  Acta Med Austr. 1990;  17 35-39