Chirurgie der inneren Nase

Wie in den [ Abb. 1 ] u. [ Abb. 2 ] gezeigt, lassen sich narbige Kontrakturen im Bereich des Vestibulum nasi am leichtesten mittels einer Z- ([ Abb. 1a/b ]) oder V-Y-Plastik ([ Abb. 2a/b ]) korrigieren. Dieser Eingriff kann in Lokalanästhesie vorgenommen werden.

Abb. 1

Abb. 2

Der Schnitt wird so gelegt, daß bei der Z-Plastik der Narbenstrang in dem Läppchen „A“ und bei der V-Y-Plastik im „V“ enthalten ist. Dadurch entsteht der gewünschte Verlängerungseffekt. Naht mit monofilem Faden 5–0.

Nach Abheilung der Wunde wird auch hier das Tragen eines Platzhalters für 3–4 Wochen empfohlen.

Stenosen im Bereich des inneren Nasenlochs (Nasenklappenstenose)

Der in das Vestibulum nasi vorspringende freie Rand des Dreiecksknorpels besitzt mit der oberen Nasenseptumkante eine membranöse Verbindung, so daß hier mit dem Atemstrom eine Art von Ventilmechanismus möglich ist.

Diese sog. Nasenklappe (Mink’sche Klappe) soll mit einem Winkel von 10–15° vom Septum abstehen und entsprechend beweglich sein.

Die Nasenklappe ist physiologischerweise die engste Stelle der Nasenhöhle und bedingt etwa zwei Drittel des physiologisch sehr wichtigen Atemwiderstands der Nase. Jede unphysiologische Veränderung, sei es am Dreiecksknorpel oder am Septum, wird sich in dieser Region besonders ausgeprägt negativ auf die Atemfunktion auswirken.

Bei einer sehr hohen und schmalen Nase mit einem Spannungsseptum besteht eine relative Klappenstenose mit unter 15°. Ist die knorpelige Nase eingesunken, wie z. B. bei einer Sattelnase, wird das innere Nasenloch ballonartig weit, man spricht dann vom sog. „Ballooning-Phänomen“ der Nasenklappe. In diesem Falle versuchen die Nasenmuscheln mit ihrer Hyperplasie die unvollständige Ventilfunktion zu übernehmen. Daher klagen diese Patienten, trotz einer zu weiten Nasenklappe, über eine behinderte Nasenatmung.

Das Spiel der Nasenklappe wird unter anderem durch die Nasenflügelmuskulatur bewirkt, bei größerem Sauerstoffverbrauch erweitert die Muskulatur den Naseneingang, dadurch sinkt der Atemwiderstand (z. B. bei der Nasenflügelatmung der Pneumonie).

Korrektur einer einseitigen Klappenstenose

Ursachenentstehung

• Narbige Stenose. Diese wird hauptsächlich bei unsachgemäßer Reduktion des Unterrandes des Lateralknorpels und der Oberkante des Flügelknorpels verursacht. Operative Behandlung.

• Bei hoher Septumdeviation. Eine Deviation bis in den Nasendom und Klappenbereich kann eine Nasenklappe einseitig sehr einengen. Aus diesem Grunde muß das Septum hier entsprechend korrigiert werden.

Operationstechnik

1. Korrektur der narbigen Klappenstenose.

2. Korrektur bei hoher Septumdeviation. Zugang wie zur normalen Septumplastik von einem Hemitransfixionsschnitt aus. Nach dem üblichen Ablösen des Mukoperichondriums beiderseits bis zum Ansatz der Seitenknorpel (Dreiecksknorpel) werden letztere submukös vom Septum abgetrennt und der deviierte Septumanteil – soweit notwendig – unter Belassung einer schmalen knorpeligen Brücke im Nasenrückenbereich entnommen.

Das Knorpelstück wird entsprechend modelliert und im Sinne einer Septumaustauschplastik [ Abb. 3a/b ] wieder in den Knorpeldefekt des Septums eingenäht. Verbleibende Dehiszenzen vor und hinter dem Transplantat können mit gequetschem Knorpelmaterial aufgefüllt werden. Nach dem Zurückklappen des Mukoperichondriums erfolgt dessen beidseitige Fixierung mit durchgreifenden Nähten und das Einsetzen der Endoprothesen nach Doyle.

Abb. 3

Sollte am Septum nur eine schmale Knickbildung in vertikaler Richtung bestehen, kann diese nach der basalen Entlastung isoliert ausgeschnitten werden, wobei jedoch die Inzisionen vom Nasendom bis zur Nasenseptumbasis durchgehen müssen, da ansonsten das Rezidiv der Deviation bereits vorprogrammiert ist.

Korrektur der beidseitig engen Nasenklappe

Die Nasenklappe ist bei einem sehr hohen Septum mit schlanker äußerer Nasenpyramide z. T. so schmal, daß sie die physiologischerweise erwünschten 10–15° des Neigungswinkels zwischen Septum und Lateralknorpel unterschreitet. Das Ziel der Behandlung ist somit, diesen Winkel durch Reduzierung der Septumhöhe und durch eine neue Positionierung der Lateralknorpel zum Septum zu vergrößern.

Diese Septumbefunde sind in der Regel mit einer sehr hohen Nase bzw. Höckernase verbunden, so daß die Septumplastik mit der äußeren Rhinoplastik kombiniert werden muß.

Prinzipiell bieten sich drei Behandlungsmethoden an:

1. Die normale Reduktionsplastik des knorpeligen und knöchernen Nasenrückens mit Verschluß des offenen Nasendachs mittels der verschiedenen Osteotomien im Rahmen einer Rhinoplastik.

2. Besteht nur eine insgesamt sehr hohe schmale Nase mit einer sehr zarten Nasenrückenhaut, kann die Reduzierung der Höhe der Nase auch damit erreicht werden, daß der basale Anteil des knorpeligen und knöchernen Septums um die Höhe reduziert wird, um die letztlich der gesamte Nasenrücken abgesenkt werden soll. Das Absenken des Nasenrückens nach der kompletten basalen Mobilisierung des Septums gelingt jedoch erst nach den lateralen, paramedianen und transversalen Osteotomien unter Einbeziehung des Knochenanteils im Glabellabereich.Der gesamte, aber intakt belassene Nasenrücken wird dann in das Mittelgesicht infrakturiert („Push-down-Methode“). Da sich jedoch damit nicht unbedingt auch automatisch der sehr schmale Neigungswinkel der Lateralknorpel (Dreiecksknorpel) zum Nasenseptum ändert, empfiehlt sich gleichzeitig deren submuköse Abtrennung vom Septum und deren Lateroposition durch die Implantation von sog. „Spreader grafts“. Bei einer schmalen Apertura piriformis wird nach den Osteotomien damit gleichzeitig die knöcherne Wandung der Nasenpyramide mit der anhaftenden Innenauskleidung nach lateral gestellt („dilatierende Osteotomien“), wodurch das innere Nasenloch zusätzlich erweitert wird (s. [ Abb. 5 ]).

3. Bei mangelhafter Abstützung der knorpeligen Vordernase kann bei gleichzeitig zu lang angelegter Nase die Spitze so nach unten abgesunken sein, daß damit letztlich auch eine Deformierung des inneren Nasenlochs bedingt wird. Bereits bei der Erstuntersuchung kann mit einem einfachen Verfahren getestet werden, ob eine Verkürzung der gesamten Nase in diesem Falle eine Verbesserung der Atemsituation erbringt. Die Spitze der Nase wird mit dem Daumen angehoben und mit dem Zeige- oder Mittelfinger die Haut des Nasenrükens in Richtung Glabella verschoben. Gibt der Patient dabei eine deutliche Verbesserung der Nasenatmung an, kann ihm mit einer relativ einfachen Operation dauerhaft geholfen werden.Diese Form der Einengung der Nasenklappe betrifft in der Regel stark vergrößerte Nasen und tritt ab dem 5. und 6. Dezennium bevorzugt beim männlichen Geschlecht auf, wenn es im Lauf des Alterungsprozesses zu einem Absinken der Nasenspitze kommt [ Abb. 4a ]. Meist ist die Haut des Nasenrückens großporig und von derber Konsistenz, die Kolumella nach unten abgesunken und die Pars membranacea elongiert.Das Prinzip der Operation besteht in einem Abstützen der Vordernase mit einem Knorpeltransplantat aus dem Septum, einer Verkürzung des Unterrandes der beiden Lateralknorpel, einer Reduzierung des äußeren Hautmantels im Glabellabereich nach komplettem Décollement [ Abb. 3a/b ], und [ Abb. 4 ] und Verkleinerung der gesamten äußeren Nasenpyramide im Sinne einer Reduktionsplastik mittels der verschiedenen Osteotomien [ Abb. 5 ]. Die ovaläre Hautexzision an der Nasenwurzel ist nach einer intrakutanen Naht kaum sichtbar, zumal ein Großteil dieser Patienten altersbedingt Brillenträger ist.

Abb. 4

Abb. 5

Verwendung von sog. „Spreader grafts“

Der Einsatz dieser Transplantate ist nötig, wenn die Nasenklappe zu schmal und zu eng ist und stützendes Material für die Dilatierung und Positionierung dieser Klappe in einem Winkel von mindestens 10–15° nötig ist [ Abb. 5 ]. Dazu werden Knorpelspäne vom Septum, von der Ohrmuschel und evtl. knöchernes Muschelgewebe verwendet. Die Einlage dieser Transplantate erfolgt nach der entsprechenden Ablösung des Mukoperichondriums vom oberen Septumanteil und aus dem Nasendom [ Abb. 7a ], wobei durch sorgfältige Präparation eine Läsion der Innenauskleidung der Nase verhindert werden soll. Die Anlage der beiden Tunnels kann über einen Transfixionsschnitt oder über die offene Rhinoplastik vorgenommen werden. Die Knorpelspäne sollen in einer Länge modelliert werden, daß sie den Lateralknorpel in seiner ganzen Länge zuverlässig vom Septumknorpel abstützen [ Abb. 7b ]. Zur Fixierung dieser Transplantate kann man Gewebekleber, aber auch fixierende durchgreifende Nähte verwenden. Ist gleichzeitig aufgrund einer zu ausgedehnten Resektion bei einer vorausgegangenen Rhinoplastik die Haut der Innenauskleidung zu ersetzen, so sind zusammengesetzte Haut-Knorpel-Transplantate (Composite grafts) aus der Ohrmuschel zu empfehlen, wobei diese aufgrund der erforderlichen Wölbung aus der Vorderseite der Ohrkoncha zu entnehmen sind. Die Patienten sind darauf hinzuweisen, daß durch diesen Eingriff eine leichte Veränderung und Verbreiterung der äußeren Nase möglich ist. Eine sorgfältige präoperative und postoperative Photodokumentation ist unerläßlich.

Abb. 6

Abb. 7

Korrektur eines durch den Dreiecksknorpel verengten inneren Nasenlochs („Returning-Phänomen“)

Die übermäßig aufgebogene untere Randkante des Lateralknorpels (Dreiecksknorpels) kann die Nasenklappe seitlich erheblich verdicken und in ihrer Beweglichkeit einschränken [ Abb. 8a ]. Ein Einrollen des Lateralknorpels bis zu einem gewissen Grad ist physiologisch, da eine gewisse Überlappung“ des Flügel- und Lateralknorpels immer vorhanden ist und zwischen den Knorpeln eine lockere Verbindung besteht. Diese ist Voraussetzung für ein mobiles Spiel der Nasenklappe.

Abb. 8

Zweckmäßige Anästhesie

Lokalanästhesie

Operationstechnik

Die interkartilaginäre Inzision wird geringfügig in den oberen Septumanteil hineingezogen [ Abb. 8a ], so daß von hieraus der Nasenrücken ganz umschrieben dekolliert werden kann. Sodann wird ein Zweizinkerhäkchen eingesetzt, um den Seitenknorpel (Dreiecksknorpel) aus seiner bindegewebigen Verbindung zum Flügelknorpel zu lösen. Nach der Darstellung des kaudalen Dreiecksknorpelrandes wird der Knorpel so weit reduziert, bis er knapp unter die Oberkante des lateralen Schenkels des Flügelknorpel reicht [ Abb. 8b–c ].

Postoperativ lockere Tamponade und Endoprothesen.

Aus: Kastenbauer E. R., Tardy jr., Eugene M. Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. 3., unveränd. Aufl. 2005.