Chirurgie des Ösophaguskarzinoms - Qualitätssicherung

Zusammenfassung

Das Ösophaguskarzinom ist weltweit der sechsthäufigste bekannte maligne Tumor und stellt 4 % der neu diagnostizierten Karzinome dar. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 8 bis 20 %. Innerhalb von Europa und Nordamerika stieg die Inzidenz des Adenokarzinoms in den 1990ern um 100 %; eine Assoziation mit einer Refluxkrankheit und einem metaplastischen Umbau der distalen Ösophagusschleimhaut gilt als gesichert. Diagnose: In der Regel müssen aufgrund der Elastizität des Ösophagus etwa zwei Drittel des Lumens verschlossen sein, um eine Dysphagie hervorzurufen. Da die Schluckstörung das führende Symptom in 80 bis 90 % der Patienten mit Ösophaguskarzinom darstellt, ist bei jedem Erwachsenen, der unter einer Dysphagie leidet eine Ösophagoskopie mit Biopsie nahezu zwingend indiziert. Weitere derzeit obligate Umfelduntersuchungen umfassen die CT von Thorax und Abdomen zur Frage von Fernmetastasen (M-Status) einschließlich von Lymphknotenfernmetastasen am Truncus coeliacus und zervikal und die Endosonografie (EUS) zur Beurteilung der Tiefeninvasion (T-Stadium) sowie von peritumoralen Lymphknotenmetastasen (N-Status). Bei Tumoren im oberen und mittleren thorakalen Ösophagus kann neben der EUS auch die Bronchoskopie zur Frage einer Affektion des Tracheobronchialsystems indiziert sein. Die Wertigkeit des PET-CTs zur Beurteilung eines M 1-Stadiums komplementär oder als Alternative zur CT kann derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden. Therapie: Die Therapie beinhaltet Chirurgie, Chemotherapie, Strahlentherapie oder eine Kombination dieser Verfahren. Die Therapie des Ösophaguskarzinoms wird durch die Kenntnis der Tatsache beeinflusst, dass bei den meisten Patienten eine ausgedehnte lokale Tumorinvasion eine definitive Heilung häufig, ein metastasiertes Stadium sogar gänzlich unmöglich macht. Eine Indikation zu einer palliativen Behandlung besteht, wenn der Allgemeinzustand der Patienten eine Resektion verbietet, lokaler Irresektabilität aufgrund einer Infiltration von lebensnotwendigen Strukturen oder prognostische Irresektabilität aufgrund einer Fernmetastasierung. Allenfalls 50 % der Patienten mit Ösophaguskarzinom sind bei Vorstellung noch kurativ resektabel. Um das Risiko eines endoluminalen Rezidives zu minimieren, sollten die Resektionsgrenzen in situ 6 bis 8 cm vom Tumor entfernt sein. Hinsichtlich des Zugangsweges, des Ausmaßes des Lymphadenektomie und der Höhe der Anastomose werden verschiedene Techniken der Ösophagektomie unterschieden:
- Der Zugangsweg wird unterschieden in transthorakale, transhiatale und zerviko-abdominelle Ösophagektomien.
- In Abhängigkeit vom gewählten Zugangsweg ergeben sich erhebliche Unterschiede hinsichtlich der Radikalität der Lymphknotenausräumung: Unterschieden werden die 1-Feld-Lymphadenektomie (stumpfe Dissektion) von der 2-Feld- (En-bloc-Ösophagektomie) und 3-Feld-Lymphadenektomie (En-bloc-Ösophagektomie + zervikale Neck-Dissektion).
- Hinsichtlich der Anastomosenhöhe werden kollare von intrathorakalen Anastomosen unterschieden.

Abstract

Oesophageal cancer is the sixth most common malignancy worldwide and represents 4 % of newly diagnosed cancers. 5-year survival probability is given between 8 to 20 %. Within North America and Europe, the incidence of adenocarcinoma rose 100 % in the 1990s; strongly correlated with reflux and Barrett's metaplasia. Diagnosis: Because of the elasticity of the esophagus, usually two thirds of the lumen is obstructed before dysphagia occurs. Because dysphagia is the leading complaint in 80 to 90 % of patients with esophageal carcinoma, any adult who complains of dysphagia warrants esophagoscopy and biopsy to rule out carcinoma. Further obligatory examinations include CT of chest and abdomen to assess distant metastases (M 1) including the celiac trunk and cervical lymph nodes. Endoscopic ultrasound (EUS) is applied for proper assessing the depth of tumor invasion, length of tumor regional nodal disease, and involvement of adjacent structures. The power of the PET-CT for evaluation of distant metastases complementary or as an alternative for CT is not yet clear. Therapy: Treatment includes surgery, chemotherapy, radiation, or a combination of these techniques. Therapy for esophageal carcinoma is influenced by the knowledge that alocal tumor invasion or distant metastatic disease often precludes cure. Palliation is appropriate when the general condition of the patients prohibits resection or in case both technical or prognostic irresectability due to extensive invasion of vital structures or due to distant metastases. However, 50 % of the patients with oesophageal carcinoma at the time of their presentation are eligible for curative treatment. In order to minimize the risk of endoluminal recurrence, a safe margin of 6- to 8-cm of normal esophagus has to be removed. Concerning the surgical approach, the extent of the lymphadenectomy and the level of the anastomosis, several techniques of oesophagectomy exist.
- According to the surgical approach transhiatal, thoracoabdominal and cervicoabdominal approaches are differentiated.
- Depending from the approach there are also different levels of lymphadenectomy: One-Field-Lymphadenectomy (only blunt dissection), two-field-lymphadenectomy (En-Bloc-Oesophagectomy) and three-field-lymphadenectomy (En-Bloc-Oesophagectomy + neck dissection).
- Concerning the site of anastomosis, collar vs. intrathoracic anastomosis are distinguished.

Schlüsselwörter

Ösophaguskarzinom - transthorakale - transhiatale - zerviko-abdominelle Ösophagektomie

Key words

oesophageal carcinoma - thoracoabdominal - transhiatal - cervico-abdominal oesophagectomy

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