DOI: 10.1055/b-002-33682
Meybohm, Patrick; St.Pierre, Michael; Heinrichs, Wolfgang; et al.: 2012

Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

Print ISBN 9783131629814 · Online ISBN 9783131829313
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Book

Editors: Meybohm, Patrick; St.Pierre, Michael; Heinrichs, Wolfgang; Bein, Berthold

Authors: Biermann, Elmar; Frank, Paul; Frietsch, Thomas; Fudickar, Axel; Grünewald, Matthias; Höcker, Jan; Hunsicker, Alexander; Jäger, Felix; Ohnesorge, Henning; Renner, Jochen

Title: Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

Print ISBN: 9783131629814; Online ISBN: 9783131829313; Book DOI: 10.1055/b-002-33682

2012 © 2012 Georg Thieme Verlag KG
Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart

Subjects: Anaesthesiology

Thieme E-Book Library Klinik & Praxis (Deutschsprachig)



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Front Matter
Einführung
Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie
Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax
1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie
2 Nachblutung und schwieriger Atemweg
3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus
4 Hypoxie durch sterilen Handschuh
5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung
6 Thorakotomie in der HNO
7 Notintubation bei M. Madelung
8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs
9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind
10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis
11 „Verlorene“ Rachentamponade
12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg
13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP
14 Einlage eines Wendl-Tubus postextubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung
15 Verlust des Atemweges durch den Operateur
16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum
17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft
18 Erwachendes Kind verliert i.v. Zugang und Atemweg
19 Laryngospasmus im urologischen OP
20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose
21 Schwierige Persönlichkeit im OP
Herz, Kreislauf
22 Fehlende Blutdrucküberwachung
23 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff
24 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
25 Verheimlichte Clonidinapplikation
26 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP
27 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden
28 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz
29 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen
30 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel
31 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss
32 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung
33 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus
34 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss
35 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels
36 Spannungspneumothorax aufgrund Fehlbedienung der Thoraxdrainage
37 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen
38 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion
Allgemeine Reaktionen
39 Akzidentelle Propofol-Überdosierung
40 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium
41 Asystolie während Intubationsversuch bei unzureichender Narkosetiefe
42 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus
43 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind
44 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol
45 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung
46 Cellsaver-Blut enthält Adrenalin
47 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation
48 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum
49 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Carotis-TEA
50 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor vs. Arterenol
51 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie
52 Tachykardie und Hypertonie aufgrund Opiat-Unwirksamkeit
53 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind
54 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie
55 Medikamentenunterdosierung – Standardisierung der Medikamente
56 Unabsichtliche Gabe von Erythrozytenkonzentraten im Rahmen einer Notfall-ACB-Operation bei einem Zeugen Jehovas
57 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung
58 Anaphylaxie bei Latexkontakt
59 Intervention von Angehörigen
Labor
60 Persistierende Bewusstlosigkeit nach Narkoseende
61 Nächtliche Verwechslung von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen
62 Erfolgreiche Reanimation nach Kortison-Gabe zur Verbesserung der Katecholaminwirkung
63 Schwerer neurologischer Schaden nach Hyperventilation bei vorbestehender metabolischer Alkalose
ZNS
64 Gynäkologischer Notfall – peripartale Blutung
65 Akuter ICP-Anstieg bei einer unfallchirurgischen OP
66 Verzögerung der zerebralen Perfusion durch ein Missverständnis
67 Aspiration während Eingriff in Lokalanästhesie
Regionalanästhesie
68 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula
69 Awareness während Sectio caesarea
70 Asystolie während Spinalanästhesie
71 „Ober sticht Unter“-Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt
72 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion
73 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea
74 Hyposensibilität am lateralen Oberschenkel nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie
75 Akzidentelle Spinalanästhesie nach initialer Duraperforation bei geburtshilflicher Epiduralanästhesie
Medizintechnik
76 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker
77 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich
78 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel
79 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion
80 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control
81 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose
82 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung
83 Hypoxie während Narkose, Gasversorgungsproblem
84 Monitorausfall bei Sectio caesarea – Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal
85 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung
86 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP
87 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch
88 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft
89 Funktionsausfall Pulsoxymeter
90 Lachgasintoxikation
91 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie
Läsionen
92 Sturz vom Operationstisch
93 Infusionsthorax
94 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle
95 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus
96 Patientenverletzung durch umherfliegenden Perfusor im MRT
97 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion
98 Fehllage eines ZVK bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage
99 Druckinfusion/-transfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm
100 Verwechslung der OP-Seite
Annex