Hyperferritinemia as the Diagnostic Clue in Life-Threatening Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

Abstract

We report on a seventeen year old girl with persistent fever of unknown origin. An initial episode of abdominal pain led to laparotomy and appendectomy, which did not reveal any pathological findings. In the course of the next 3 weeks, the girl's general condition progressively deteriorated. Despite extensive diagnostics, no explanation was found. In summary, the girl was cared for by five different departments in two hospitals before she was admitted to our Children's Hospital. We too were initially misguided by the clinical picture of an infectious disease and treated the girl unsuccessfully with antibiotics. The clue in this case was the finding of a markedly elevated level of serum ferritin. While a normal upper value of less than 400 μg/l is reported, our patient displayed levels above 60 000 μg/l. Such extreme elevations of serum ferritin have been almost exclusively reported for hemophagocytic syndromes, as hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). In HLH, impaired cytolytic function of T cells and natural killer cells leads to a state of hyperinflammation. We treated our patient with immunoglobulins and corticosteroids. Simultaneously, we started immunomodulatory therapy with oral cyclosporine A. The clinical response to this treatment was remarkable. The child's general condition stabilized quickly and the fever vanished. Additionally, the recovery was accompanied by a normalization of laboratory findings. In conclusion, HLH is a potentially life-threatening disease, which has to be considered in cases with fever of unknown origin. In our case, the diagnostic clue was an extreme elevation of ferritin.

Zusammenfassung

Wir berichten über ein 17-jähriges Mädchen mit anhaltend hohem Fieber ohne erkennbare Ursache. Eine initial bestehende abdominelle Schmerzsymptomatik führte zu einem chirurgischen Eingriff, der keine Pathologie zeigte. Im weiteren Verlauf wurde die Patientin bei zunehmender Verschlechterung des Allgemeinzustandes über den Zeitraum von drei Wochen in insgesamt fünf verschiedenen Abteilungen zweier Krankenhäuser betreut, bevor sie in unsere Kinderklinik verlegt wurde. Dabei ergab sich trotz sehr umfangreicher Diagnostik keine Erklärung für den klinischen Zustand. Auch wir behandelten die Patientin zunächst erfolglos mit Antibiotika. Der diagnostische Schlüsselbefund war eine starke Erhöhung der Ferritinkonzentration im Serum. Bei Referenzwerten von unter 400 μg/l fanden sich bei unserer Patientin Konzentrationen über 60 000 μg/l. Solche extremen Ferritinerhöhungen wurden praktisch ausschließlich bei hämophagozytischen Syndromen wie der hämophagozytischen Lymphohistiozytose (HLH) berichtet. Pathogenetisch kommt es bei der HLH durch eine Verminderung der zytotoxischen Aktivität von T-Zellen und NK-Zellen zu einer unkontrollierten Hyperinflammation, welche lebensbedrohliche Ausmaße annehmen kann. Unter der Verdachtsdiagnose einer HLH führten wir eine Therapie mit Methylprednisolon und intravenösen Immunglobulinen durch. Außerdem begannen wir eine immunmodulatorische Therapie mit oralem Ciclosporin A. Hierauf besserte sich der Allgemeinzustand rasch und die Patientin entfieberte anhaltend. Die klinische Genesung wurde begleitet von einer Normalisierung der Laborparameter. Die HLH ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, welche bei Fieber unklarer Genese differenzialdiagnostisch bedacht werden muss. Diagnostisch wegweisend war in unserem Fall eine extreme Erhöhung der Ferritinkonzentration im Serum.

Key words

hemophagocytic lymphohistiocytosis - macrophage activation syndrome - ferritin - hyperferritinemia - fever of unknown origin

Schlüsselwörter

hämophagozytische Lymphohistiozytose - Makrophagenaktivierungssyndrom - Ferritin - Hyperferritinämie - Fieber unklarer Genese

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