Die aktive Therapie der Niereninsuffizienz II

Zusammenfassung

Die Behandlung mit der künstlichen Niere wurde in Lund 1946 eingeführt, unsere Klinik ist das Nierenzentrum Schwedens (Bevölkerung etwas über 7 Millionen) geworden. Die Zahl der Behandlungen hat sich vor allem 1955 bis 1956 beträchtlich vermehrt, auf ca. 200 jährlich. Trotzdem dürfte nur etwa die Hälfte der Patienten, die diese Behandlung benötigten, in die Klinik gekommen sein. Weitere drei Nierenzentren mit künstlichen Nieren werden in Schweden errichtet. Die Apparatur (Alwall 1947 etc.) wurde für Dialyse und Ultrafiltration konstruiert. Dialyse: In der Regel genügen 6 bis 8 Stunden, um den Rest-N auf weniger als 100 mg% zu reduzieren, Störungen des Elektrolytgleichgewichtes zu normalisieren usw. Heparinverbrauch etwa 200—300 mg pro Behandlung¹. Ultrafiltration: Ÿ bis 1 l Ultrafiltrat wird pro Stunde aus dem Blut entfernt; lebensbedrohende pulmonale und zerebrale Oedeme können innerhalb 4—6 Stunden beseitigt werden. Die Technik der Behandlung mittels künstlicher Niere ist ziemlich einfach, die konservative Therapie jedoch erfordert ein gut eingespieltes Team und einen entsprechenden apparativen Aufwand. Spezialkliniken für diese Therapie sind eine imperative Notwendigkeit. Die Therapie ist ein Gebiet der inneren Medizin. — Es wird eine Übersicht über die aktive konservative Therapie unserer Klinik gegeben: Die Tatsache, daß die Patienten trotz Urämie möglichst außer Bett bleiben, sowie die Anwendung einer Tracheotomie und gegebenenfalls Respiratorbehandlung in schweren Fällen hat — neben Dialyse und Ultrafiltration — zu bedeutend besseren Behandlungsresultaten geführt. Kontrolle des Flüssigkeitsgleichgewichtes: tägl. Messung des Körpergewichtes und 2—3mal in der Woche Thoraxröntgenaufnahmen, um Pleuratranssudate und Lungenveränderungen vom Typ der „Flüssigkeitslunge”, vor allem im Stadium der Anurie-Oligurie frühzeitig zu erkennen. — Die Nierengröße (gewöhnliche Röntgenaufnahme des Abdomens) wurde während zehn Jahren routinemäßig gemessen. Eine Nierenbiopsie kann wertvoll sein. Es wird eine Übersicht über unsere Resultate bei akuter tubulärer Nephritis (tubular necrosis, „lower nephron nephrosis” etc.) und Glomerulonephritis gegeben. Wiederkehr einer ausreichenden Diurese mit Besserung der Nierenfunktion konnte nach 40 bis 60 Tagen dauernder Anurie oder schwerer Oligurie (akute tubuläre Nephritis) und nach 80 Tagen (akute Glomerulonephritis) beobachtet werden. Mehrere Patienten lebten mit schwerer Oligurie-Anurie 3 bis 5 Monate; der pathologisch-anatomische Befund unterscheidet sich vielfach von dem bekannten Bild. — Die Überlebenszeit bei irreversibler Niereninsuffizienz ist ein Kriterum der gesamten Therapie; ihre stetige Zunahme in unserer Klinik während der letzten Jahre (3 bis etwa 5 Monate) hängt nicht von der Technik der künstlichen Niere ab — sie blieb im wesentlichen unverändert — sondern von wachsender Erfahrung und verbesserter konservativer Therapie. Die schwierigen Probleme der konservativen Behandlung machen eine Konzentration derartiger Fälle in speziellen Nierenzentren notwendig, ferner eine langdauernde, sorgfältige spezielle Ausbildung der für solche Kliniken verantwortlichen Ärzte und eine gute Schulung des Hilfspersonals. — Einige Angaben über Kosten und Organisation unserer Klinik werden angefügt.

¹ Addendum: Es scheint ein Mißverständnis vorzuliegen, wenn Sarre in seinem Lehrbuch der Nierenkrankheiten (Stuttgart 1958) angibt, daß über 1000 mg Heparin notwendig seien. Toxische Heparinschädigungen, Blutdrucksabfälle und Kollapszustände durch Heparin wurden bei uns nicht beobachtet.

Summary

The results are reviewed of the treatment of renal failure by means of the artificial kidney between 1946 and 1957 at the Renal Clinic of the University of Lund, Sweden. This Clinic has increasingly become the centre of this type of treatment in Sweden, which has a population of 7 million. 200 of the treatment sessions have been conducted since 1956; but despite this high rate, probably only half of the patients who might have benefited have been sent to the Clinic. Three more Renal Centres are now being equipped to cope with the rising need in other parts of Sweden. — The artificial kidney, previously fully described, is suitable for dialysis and ultrafiltration. Dialysis:- As a rule, 6—8 hours of treatment are sufficient to reduce the NPN to less than 100 mg.%, restore normal electrolyte balance, etc. Ultrafiltration:- Ÿ—1 L. of ultrafiltrate can be removed from the blood per hour; severe pulmonary and cerebral oedema can be reversed within 6—8 hours. — The technique of treatment with the artificial kidney, it is pointed out, is a fairly simple one, but the entire medical management requires a well-trained team and technical resources usually only available in special centres. — Patients are not confined to bed, if possible, even in the presence of uraemia. Tracheotomy is practised in severe cases and respirator treatment is given as needed. This whole regimen, in addition to the use of the artificial kidney, has greatly improved the results of treating renal failure. Daily weighing and the taking of chest X-rays (diagnosis of pleural effusion and of “fluid lung”) every 2—3 days are practised, especially during the anuric-oliguric stage, to provide frequent checks of fluid balance. The routine determination of kidney size from plain abdominal X-ray films has over the last 10 years provided data of great diagnostic and prognostic value. Needle biopsies have also proved of help. — The results are analysed of the treatment of acute tubular nephritis (tubular necrosis, lower nephron nephrosis, etc.) and of glomerulonephritis. Renal function was found to be resumed even after 40—60 days of anuria or severe oliguria in cases of acute tubular nephritis, and after as long as 80 days in cases of acute glomerular nephritis. 3—5 months' survival has been obtained in cases of glomerulonephritis with severe oliguria and anuria. The post mortem findings in these cases do not support the views at present prevalent on the renal changes in these cases. — The length of time that patients with irreversible renal failure can be kept alive is evidence for the benefits derived from the outlined treatment. It is pointed out that progressively better results in the author's series are due not to the employment of the artificial kidney per se (this technique has remained essentially unchanged) but to the greater experience and the improved general management of these cases. This circumstance alone argues for the establishment of special centres where such cases can be concentrated, and demands long and special training of those managing them. — Some information on the cost and organization of the author's Clinic is given.

Resumen

La terapia activa de la insuficiencia renal (II^a parte)

El tratamiento con el riñón artificial fué introducido en Lund en 1946; nuestra clínica se ha convertido en el centro renal de Suecia (con una población algo superior a 7 millones de habitantes). El número de tratamientos ha aumentado considerablemente, ante todo de 1955 a 1956, ascendiendo a unos 200 anuales. A pesar de ello, sólo la mitad de los enfermos necesitados de este tratamiento ingresó en la clínica. Se están creando en Suecia otros tres centros con ríñones artificiales. Los aparatos (Alwall 1947 etc.) fueron construídos para diálisis y ultrafiltración. Diálisis: Por regla general bastan 6—8 horas para reducir el N residual a menos de 100 mgrs.%, normalizar trastornos del equilibrio electrolítico, etc. Consumo de heparina: unos 200—300 mgrs. por cada tratamiento¹. Ultrafiltración: Ÿ hasta 1 l. de ultrafutrado por hora se separa de la sangre; edemas pulmonares y cerebrales peligrosos para la vida pueden eliminarse en 4—6 horas. I.a técnica del tratamiento por medio del riñón artificial es bastante sencilla; no obstante, la terapia conservadora requiere un concierto perfecto del conjunto de colaboradores y los aparatos convenientes. Clínicas especiales para esta terapéutica son una necesidad imperativa. La terapia corresponde al ámbito de la Medicina interna. — Se ofrece un resumen de la terapia conservadora activa de nuestra clínica: El hecho de que los enfermos, a pesar de la uremia, permanecen fuera de la cama, a ser posible, así como la aplicación de una traqueotomía y eventualmente auxilios respiratorios en casos graves — además de la diálisis y ultrafiltración —, han dado lugar a un mejoramiento considerable de los resultados treapéuticos, — Control del equilibrio de líquidos: Medida diaria del peso y 2—3 veces a la semana radiografías del tórax, para reconcer a tiempo transudados pleurales y alteraciones pulmonares del tipo del «pulmón líquido», ante todo en la fase de la anuriaoliguria. — La dimensión renal (radiografía corriente del abdomen) fué sometida durante diez años a la medición rutinaria. Una biopsia renal puede ser importante. Se ofrece un resumen de nuestros resultados obtenidos en la nefritis tubular aguda (necrosis tubular, «lower nephron nephrosis», etc.) y glomerulonefritis. El regreso de una diuresis suficiente con mejoría de la función renal pudo observarse a los 40—60 días de anuria permanente u oliguria grave (nefritis tubular aguda) y a los 80 días (glomerulonefritis aguda). Varios enfermos con oliguria-anuria grave vivian 3—5 meses; el hallazgo anatomo-patológico se diferencia muchas veces del cuadro conocido. — El tiempo de supervivencia en casos de insuficiencia renal irreversible es un criterio de toda la terapia; su aumento constante en nuestra clínica durante los últimos años (de 3 hasta unos 5 meses) no depende de la técnica del riñón artificial — que permanecía inalterada en lo esencial —, sino de la experiencia creciente y terapia conservadora perfeccionada. Los problemas difíciles del tratamiento conservador requieren una concentración de los casos de tal índole en centros renales especiales y además una larga y cuidadosa preparación especial de los médicos responsables de esta clase de clínicas y una buena preparación del personal auxiliar. — Se añaden algunos datos referentes a los gastos y la organización de nuestra clínica.

¹ Parece mediar una equivocación en Manual de las enfermedades del riñon (Stuttgart 1958) de Sarre indicando que son necesarios más de 1000 mgrs. de heparina. No hemos observado daños tóxicos debidos a la heparina, descensos de la presión sanguínea ni estados de colapso provocados por la heparina.