Notfälle in der Frauenheilkunde

Zusammenfassung

Notfallsituationen in Geburtshilfe und Gynäkologie unterscheiden sich entsprechend des grundsätzlichen Dualismus des Faches Frauenheilkunde grundsätzlich voneinander. Während Schwangerschaft und Geburt stets durch die ärztliche Sorge um 2 Individuen geprägt sind, tritt uns die gynäkologische Notfallpatientin analog zum Setting, bekannt aus anderen Fächern, gegenüber.

Literatur

• 1 Kainer F, Schiessl B, Kästner R. Geburtshilfliche Notfälle.  Geburtsh Frauenheilk. 2003;  28 R161-R184
• 2 Kainer F. Facharzt Geburtsmedizin. München; Elsevier, Urban & Fischer 2006
• 3 Martius G, Rath W. Geburtshilfe und Perinatologie. Stuttgart; Thieme 1998
• 4 Rath W. Das HELLP-Syndrom – eine interdisziplinäre Herausforderung.  Dt Ärztebl. 1998;  95 2997-3002
• 5 Rath W. Are fatal hemorrhagic complications during and after birth preventable?.  Z Geburtsh Neonatol. 2003;  207 1-5
• 6 Rath W. AWMF-Leitlinie: Diagnostik und Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. 2007
• 7 Rath W, Surbek D, Kainer F et al. Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen.  Frauenarzt. 2008;  49 202-208
• 8 Strauss A, Heer I M, Müller-Egloff S, Burges A. Ultraschallpraxis Geburtshilfe und Gynäkologie. Heidelberg; Springer 2004
• 9 Strauss A, Heer I M, Schulze A, Bauerfeind I. Geburtshilfe Basics. Heidelberg; Springer 2006
• 10 Strauss A, Janni W, Maass N. Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe. Heidelberg; Springer 2008

Anlage 1: Übersicht Geburtshilfliche Notfälle.

Diagnose	Symptome	Befunde	Maßnahmen	Was ist zu beachten? Weitere Differenzialdiagnosen
Placenta praevia marginalis, totalis	schmerzlose, oft starke Blutung	vaginal- oder rektalsonografische Lagebeurteilung des inneren Muttermunds im Bezug zur Plazenta (B-Bild und Farbdopplersonografie)	wenn kein Sistieren der Blutung: (Not)sectio wenn Blutungsstopp: stationäre Überwachung	bei hohem Blutverlust Gefahr des hämorrhagischen Schocks, des IUFT, der Gerinnungsstörung; in 10 % Verlust des Uterus
vorzeitige Plazentalösung	plötzliche Schmerzen, bretthartes Abdomen	CTG‐Alterationen	Sonografie (eine frische Blutung kann schwer darstellbar sein). Bei Bestätigung: Notsectio	Eine unklare Tachykardie im CTG, auch ohne vaginale Blutung, kann als Zeichen einer drohenden fetalen Hypoxie Hinweis auf eine Plazentalösung sein
Uterusatonie	hochstehender Fundus uteri, starke vaginale Blutung postpartal, hämorrhagischer Schock	Schockindex > 1, im Verlauf Gerinnungsstörung	Uterus anreiben, Uterus halten (Credé-Handgriff), Plazenta beurteilen (Vollständigkeit?), vaginale Speculumeinstellung (Geburtsverletzung?), Eisblase auf Uterus, Harnblase leeren, Quantifizierung des Blutverlusts Vorgehen stufenweise: Oxytocin Bolus 3 IE, Oxytocin Dauerinfusion 10 IE auf 500 ml (90–300 ml/h, Sulproston 500 µg in 500 ml NaCl (Nalador®) 100–300 ml/h, Prostaglandin-F2α-Tamponade und/oder lokale Injektion in das Myometrium. Bei Persistenz der Blutung (drohender Gerinnungsstörung): chirurgische Maßnahmen (manuelle/instrumentelle Nachtastung), ggf. Hysterektomie	Gefährlichste Komplikation für die Mutter in der gesamten peripartalen Periode. Insbesondere nach langer Gabe von Oxytocin (Wehenschwäche) steigt die Gefahr einer atonen Blutung. Hysterektomie nicht „zu spät“ durchführen (Gerinnungsstörung). Keine gleichzeitige Gabe von Oxytocin und Sulproston (Nalador®)
Uterusruptur	Blutung, perakute Schmerzen, bretthartes Abdomen	Tokografie: Tonusverlust, keine Wehen mehr. Kardiografie: Alteration der Herztöne (Bradykardie)	Sonografie – bei Bestätigung: Notsectio	Z. n. Sectio – Rupturrisiko 1 % bei Quer-, 4 % bei Längsschnitt. Die gut sitzende Regionalanästhesie kann die Ruptur verschleiern. Lösung: intrauterine Drucksonde
(Prä-)Eklampsie HELLP-Syndrom	Kopfschmerzen, Augenflimmern, Ohrensausen, Oberbauchschmerzen (rechts), Ödeme, Krampfanfall, (Blutung)	Hypertonus (> 170/110 mmHg), Proteinurie, Thrombozytopenie, Erhöhung Transaminasen, Hyperreflexie, Gerinnungsstörung	Monitoring Vitalparameter, Laborwertbestimmung, CTG, Magnesiuminfusion bei Hypertonie/Hyperreflexie zur Krampfanfallsprophylaxe (Initialdosis 4–6 g MgSO4, Erhaltungsdosis 1–2 g/h, Zielspiegel 2,0–3,0 mmol/l), ggf. fetale Dopplersonografie	postpartale Entwicklung einer (Prä-)Eklampsie oder eines HELLP-Syndroms möglich (20 %) HELLP-Syndrom auch ohne Hypertonus möglich

Anlage 2: Übersicht Gynäkologische Notfälle.

Diagnose	Symptome	Befunde	Maßnahmen	Was ist zu beachten? Weitere Differenzialdiagnosen
Ovarialtorsion	akuter, stechender, einseitiger Unterbauchschmerz, bei intermittierender Torsion u. U. kolikartiger Schmerz, Übelkeit, Erbrechen	negativer Schwangerschaftstest, palpable (teigige) Schwellung im Adnexbereich, Fieber und Leukozytose bei Nekrose des Ovars, Dopplersonografie: zunächst venöse, später arterielle Flussveränderungen (pathognomonisch), ein regelrechtes dopplersonografisches Flussmuster schließt eine Torsion jedoch nicht aus	frühzeitige Diagnosesicherung und Therapie durch Laparoskopie, Versuch der Retorquierung auch bei makroskopisch wenig hoffnungsvollen Befunden, mindestens 24 h stationäre Überwachung postop., Re-Laparoskopie bei Therapieversagen (Anstieg der Entzündungsparameter, Fieber, keine Beschwerdebesserung)	Ovarialzystenruptur, Tuboovarialabszess, Extrauteringravidität
Ovarialzysten/-ruptur	akuter Schmerzbeginn, Abwehrspannung, Volumenmangel(schock)	negativer Schwangerschaftstest, Raumforderung in einem Adnexbereich, (mäßig viel) freie Flüssigkeit im Douglas'schen Raum	Schmerztherapie, Kontrolle der hämodynamischen Parameter und des Hb-Wertes, ggf. Behandlung eines Volumenmangelschocks, Diagnosesicherung und Therapie durch Laparoskopie bei schwerem Krankheitsverlauf oder diagnostischer Unsicherheit	Tuboovarialabszess, Ovarialtorsion, Extrauteringravidität
Tuboovarialabszess	Unterbauchschmerz (u. U. schleichender Beginn), Portioschiebeschmerz	Fieber, Leukozytose, erhöhte Entzündungswerte, pathologische vaginale Flora, nachgewiesene Infektion mit Neisseria gonorrhoeae oder Chlamydia trachomatis	intravenöser Zugang und Flüssigkeitssubstitution, operative Abszessspaltung und Drainage (Laparoskopie [Bauchspiegelung]), antibiotische Therapie (z. B. Ampicillin 2 g 4 × tgl. + Clindamycin 1,2 g 2 × tgl. i. v. oder Cefuroxim + Doxycyclin + Metronidazol), wenn keine primär operative Sanierung: klare Definition von konservativen Therapieversagern: kein Abfiebern innerhalb von 72 Stunden oder Vergrößerung des Abszesses unter Therapie	Ovarialtorsion, Extrauteringravidität, Ovarialzystenruptur
Extrauteringravidität	sekundäre Amenorrhö 6–8 Wochen, schwache vaginale Blutung, ggf. akutes Abdomen Tubarabort: wellenförmiger einseitiger Unterbauchschmerz Tubarruptur: stärkster, plötzlicher Unterbauchschmerz	Schwangerschaftstest positiv, aufgelockerter, für das Schwangerschaftsalter zu kleiner Uterus Sonografie: leeres Cavum, (ringförmige) Raumforderung im Adnexbereich, freie Flüssigkeit im Douglas'schen Raum oder betont einseitig im Adnexbereich	intravenöser Zugang und Flüssigkeitssubstitution, Stabilisierung der Vitalparameter, Bestimmung von β‐hCG, Blutbild, Gerinnung (Kreuzblut), Laparoskopie (wenn möglich organerhaltendes Vorgehen, bei Rezidiv oder zerstörter Tubenarchitektur und makroskopisch einwandfreier Gegenseite bzw. bei operativer Notwendigkeit → Salpingektomie, alternativ medikamentöse Therapie (Methotrexat) oder Beobachten, Rhesusprophylaxe (falls erforderlich)	Ovarialtorsion, Tuboovarialabszess, Ovarialzystenruptur
CTG: Kardiotokografie, HCG: humanes Choriongonadotropin, IUFT: intrauteriner Fruchttod