High ligation of the saphenofemoral junction is necessary!

Summary

Neovascularisation can compromise the success of high ligation and resection of the greater saphenous vein. Studies using duplexultrasound to classify recurrent groin veins have described rates of neovascularisation as high as 60% and raised the question whether high ligation is actually able to prevent groin recurrences. In the present study, recurrent groin veins were excised and examined histologically in order to prove whether neovascularisation is the main cause for sapheno-femoral recurrences. Patients, methods: 419 patients accounting for 458 legs with clinically symptomatic groin recurrences were included in a country-wide multicenter study. The recurrent groin veins were excised in a standardized fashion and subsequently divided into the different types of recurrence based on histopathological criteria. Results: 427 specimen (93%) were available for histopathological examination. In 69 cases (16.2%) a neovascularisation was found to be the cause of recurrence. 311 specimen (72.8%) contained a long residual stump of the greater saphenous vein, out of which 32 (7.5%) showed additional neovascularisation at the site of the ligation. In 29 cases (6.8%) a venous side branch was found to be the recurrent groin vein. 11 specimen (2.6%) did not contain any evidence of venous material and in another 7 cases (1.6%) it was not possible to clearly identify the cause of recurrence during the histo pathological workup. Conclusion: The high rates of neovascularisation described in several duplex ultrasound studies could not be confirmed in our investigation. Recurrences seem to be mainly caused by a technically incorrect initial operation which leaves a long residual stump of the saphenous vein in place. Following a technically correct high ligation, clinically relevant recurrences appear to be rare. This finding underlines the necessity of a high ligation of the saphenous vein according to current guidelines.

Zusammenfassung

Neovaskulate können das Operationsergebnis nach Krossektomie der Vena saphena magna beeinträchtigen. Basierend auf duplexsonographischen Untersuchungen wurden Neovaskularisationsraten von über 60% beschrieben und damit die Frage aufgeworfen, ob die Krossektomie überhaupt geeignet ist, Varizenrezidive aus der Leiste zu verhindern. Anhand von histopathologischen Untersuchungen exstirpierter Leistenrezidive wurde geprüft, ob die Neovaskularisation tatsächlich die Hauptursache für die Entwicklung von sapheno-femoralen Rezidiven ist. Patienten, Methoden: An der deutschlandweiten Multizenterstudie waren 419 konsekutive Patienten mit klinisch relevanten Leistenrezidiven an 458 Extremitäten beteiligt. Die Rezidivgefäße wurden in standardisierter Weise exstirpiert und nach histopathologischen Kriterien einer Rezidivursache zugeordnet. Ergebnisse: 427 Präparate (93%) standen zur histopathologischen Analyse zur Verfügung. In 69 Fällen (16,2%) war eine Neovaskularisation die Rezidivursache. 311 Präparate (72,8%) wiesen einen lang belassenen Saphenastumpf auf, wovon 32 (7,5%) mit einem Neovaskulat im Bereich der Ligaturstelle kombiniert waren. 29 Präparate (6,8%) zeigten einen venösen Seitenast. In 11 Fällen (2,6%) war im Präparat kein repräsentatives Venenmaterial vorhanden und in 7 Fällen (1,6%) war es anhand der histopathologischen Kriterien nicht möglich, die Rezidivursache eindeutig festzustellen. Schlussfolgerung: Die in verschiedenen duplexsonographischen Studien beschriebenen hohen Neovaskularisationsraten konnten nicht bestätigt werden. Rezidive sind überwiegend die Folge einer technisch falschen Operation mit Belassen eines langen Saphenastumpfes. Nach technisch korrekter Krossektomie kommt es offenbar nur selten zu einem klinisch relevanten Rezidiv. Diese Beobachtung unterstreicht die Notwendigkeit einer bündigen Ligatur der Vena saphena magna gemäß geltender Leitlinien.

Résumé

Une néovascularisation peut compromettre le succès d’une ligature proximale et de la résection de la crosse de la veine grande saphène. Les études faites par échographie-duplex en vue de classifier la récidive variqueuse inguinale ont décrit des taux de néovascularisation allant jusqu’à 60%; cela pose la question de savoir si une ligature proximale est en mesure de prévenir des récidives au pli de l’aine. Cette étude est le résultat d’une analyse histologique de veines inguinales récidivantes dans le but de déterminer si la néovascularisation est la cause principale des récidives fémoro-saphéniennes. Patients, méthode: 419 patients (soit 458 membres inférieurs) présentant une récidive symptomatique au niveau inguinal ont fait l’objet d’une étude multicentrique au niveau national. Les veines inguinales récidivantes ont été excisées de manière traditionnelle et cataloguées selon des critères histo-pathologiques de récidives. Résultats: 427 cas (93%) ont pu être utilisés pour un examen histo-pathologique. Dans 69 cas (16,2%) une néovascularisation a été considérée comme l’origine de la récidive. 311 prélèvements (72,8%) montraient un long moignon résiduel de la grande saphène, dont 32 (7,5%) avaient également une néovascularisation supplémentaire à l’endroit de la ligature. Dans 29 cas (6,8%) une veine accessoire a été à l’origine de la récidive. 11 prélèvements (2,6%) ne montraient aucune évidence de matériel veineux et dans 7 autres cas (1,6%) il n’a pas été possible d’identifier la cause de la récidive par l’étude histo-pathologique. Conclusion: Le taux élevé de néovascularisation décrit dans plusieurs études échographiques en duplex n’a pas pu être confirmé par notre étude. L’origine de la récidive semble être causée par une intervention initiale techniquement incorrecte qui laisse un long moignon résiduel de la grande saphène en place. Si une ligature très proximale est correctement effectuée, les récidives cliniques sont rares. Cette observation souligne la nécessité d’une ligature très proximale de la crosse de la veine grande saphène en accord avec les protocoles habituels.

Keywords

High ligation - neovascularisation - varicose vein - groin recurrence - technical error

Schlüsselwörter

Leistenrezidiv - Saphenastumpf - Krossektomie - Neovaskularisation

Mots clés

Ligatures proximales - néovascularisation - veines variqueuses - récidives au pli de l’aine - erreurs techniques

• Literatur

• 1 Blomgren L, Johannson G, Dahlberg-Akerman A, Norén A, Brudin C, Nordström E, Bergqvist D. Recurrent varicose veins:incidence, risk factors and groin anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 269-274.
• 2 Bräumer HJ. Naht des Hiatus saphenus und Krossenligatur mit Teflon reduziert die Quote retikulärer Magnakrossenrezidive: eine prospektive randomisierte Studie über 5–7 Jahre. Phlebologie 2007; 36: A8.
• 3 Cockett FB. Diagnosis an surgery of high-pressure venous leaks in the leg; a new overall concept of surgery of varicose veins and venous ulcers. Br Med J 1956; 15: 1399-1403.
• 4 De Maeseneer MG, Tielliu IF, Van Schil PE, De Hert SG, Eyskens EJ. Clinical Relevance of Neovascularisation on Duplex Ultrasound in the Long-Term Follow-up After Varicose Vein Operation. Phlebology 1999; 14: 118-122.
• 5 Dodd H. Persistent or Recurrent Varicose Veins. The British Journal of Clinical Practice 1963; 17: 501-505.
• 6 El Wajeh Y, Giannoukas AD, Gulliford CJ, Suvarna SK, Chan P. Saphenofemoral Channels Associated with Recurrent Varicose Veins are not Neovascular. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 590-594.
• 7 Egan B, Donnelly M, Besnihan M, Tierny S, Feeley M. Neovascularization: An „innocent Bystander” in recurrent varicose veins. J Vasc Surg 2006; 44: 1279-1284.
• 8 Fischer R, Linde N, Duff C, Jeanneret C, Chandler JG. Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein. J Vasc Surg 2001; 34: 236-240.
• 9 Frings N, Tran P, Nelle A, Glowacki P. Krossenrezidiv der Vena saphena magna trotz korrekter Krossektomie: Neoangiogenese. Phlebologie 1999; 28: 144-150.
• 10 Frings N, Nelle A, Tran P. et al. Unvermeidbares Rezidiv und Neoreflux nach korrekter Vena saphena magna Crossektomie: Neovaskularisation?. Phlebologie 2003; 32: 96-100.
• 11 Geier B, Mumme A, Kummel T, Marpe B, Freis H, Stücker M, Asciutto G. Validität des Duplex-Ultraschalls bei der Klassifizierung von Leistenrezidiven nach Crossektomie. Phlebologie 2008; 3: 3-47.
• 12 Haas E, Burkhardt T, Maile N. Rezidivhäufigkeit durch Neoangiogenese nach modifizierter Krossektomie Prospektiv-randomisierte, farbduplex-kontrollierte Studie. Phlebologie 2005; 34: 101-104.
• 13 Hartmann K, Klode J, Pfister R, Toussaint M, Weingart I, Waldermann F, Hartmann M. Recurrent varicose veins: sonography-based reexamination of 210 patients 14 years after ligation and saphenous vein stripping. Vasa 2006; 35: 21-26.
• 14 Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D, Cooke S, Earnshaw JJ. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: Resuls of a randomised trial of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 442-445.
• 15 Kluess HG, Noppeney T, Gerlach H, Braunbeck W, Ehresmann U, Fischer R, Hermanns H-J, Langer C, Nüllen H, Salzmann G, Schimmelpfennig L. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Krampfaderleidens ICD 10: 183.0, 183.1, 183.2, 183.9, Entwicklungsstufe S2. Phlebologie 2004; 33: 211-221.
• 16 Moro G. Über die Pathogenese und die zweckmäßigste Behandlung der Krampfadern der unteren Extremitäten. Beitr Klin Chir 1910; 71: 420-435.
• 17 Mumme A, Olbrich S, Barbera L, Stücker M. Saphenofemorales Leistenrezidiv nach Sripping der V. saphena magna: technischer Fehler oder Neovaskularisation?. Phlebologie 2002; 31: 38-41.
• 18 Nabatoff RA. Reasons for major recurrence following operations for varicose veins. Surgery, Gynecology & Obstretics 1969; 2: 275-278.
• 19 Noppeney T, Kluss HG, Gerlach H. et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Krampfadernleidens. Gefäßchirurgie 2004; 4: 290-308.
• 20 Nyamekye I, Shephard NA, Davies B, Heather BP, Earnshaw JJ. Clinicopathological evidence that neovascularisation is a cause of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 412-415.
• 21 Perrin MR, Labropoulos N, Leon LR. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J Vasc Surg 2006; 43: 327-334.
• 22 Rewerk S, Noppeney T, Winkler M, Nüllen H, Duczek C, Meyer A-J, Gruber A, Grobholz R, Willeke F. Venoneurale De- und Regeneration bei Varikogenese und Neovaskularisation. Phlebologie 2007; 36: 8-16.
• 23 Stücker M, Netz K, Breuckmann F, Altmeyer P, Mumme A. Histomorphologic classification of recurrent saphenofemoral reflux. J Vasc Surg 2004; 39: 816-822.
• 24 Van Rij A, Jones GT, Hill GB, Hons B, Jiang P. Neovascularization and recurrent varicose veins: More histologic and ultrasound evidence. J Vasc Surg 2004; 40: 296-302.
• 25 Viani MP, Poggi RV, Pinto A, Andreani SM, Spagnoli C, Maruotti RA. Re-exploration of the saphenofemoral junction in the treatment of recurrent varicose veins. Int Surg 1996; 81: 382-384.
• 26 Winterborn RJ, Foy C, Earnshaw JJ. Causes of varicose vein recurrence: Late results of a randomized controlled trial of stripping the long saphenous vein. J Vasc Surg 2004; 40: 634-639.