Download PDF
Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51(05): 328-335
DOI: 10.1055/s-0041-101905
Fachwissen
Anästhesiologie: Topthema
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Gutachtenfälle – Welche Dokumentation ist aus juristischer Sicht notwendig?

Expert Opinion Cases – What documentation is necessary from a legal perspective?
Evelyn Weis
Further Information

Publication History

Publication Date:
24 May 2016 (online)

Also available at
    Permissions and Reprints

Corrected by:

Gutachtenfälle – Welche Dokumentation ist aus juristischer Sicht notwendig?Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51(05): 328-335
DOI: 10.1055/s-0036-1584353

Zusammenfassung

Zur Dokumentation sind Ärzte standesrechtlich und gesetzlich (§ 630f Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]) verpflichtet. Die Dokumentation dient als Nachweis durchgeführter Maßnahmen und ist somit zur Sicherung medizinischer/therapeutischer Belange notwendig. Die Dokumentation hat in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu erfolgen und kann nachträglich ergänzt/geändert werden, sofern der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt. Die Patientenakte kann in Papierform oder in elektronischer Form geführt werden. Krankenunterlagen sind mind. 10 Jahre aufzubewahren; in einigen Spezialgesetzen (z. B. Röntgenverordnung, Transfusionsgesetz) sind längere Aufbewahrungsfristen vorgeschrieben. Dokumentationsfehler sind – anders als Aufklärungs-/Behandlungsfehler – keine Anspruchsgrundlage für Schadensersatzansprüche des Patienten, können aber im Arzthaftungsprozess zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen (§ 630h BGB). Der Patient hat grundsätzlich ein Einsichtsrecht in die ihn betreffenden Krankenunterlagen.

Summary

Doctors are obliged by professional code and civil law (630 f German Civil Code [BGB] §) to document their medical activities in relation to patients. The documentation serves as proof of executed measures and thus for backing up medical/therapeutic issues. Documentation shall be made immediately after or during the treatment and if the original content remains recognizable, can be supplemented/modified. The patient record may be kept in paper form or in electronic form. Medical records are to be stored at least for 10 years. Some special laws (eg. laws governing X rays, Transfusion Act) require that documents be stored for longer periods. Documentation errors are – unlike patient information errors/medical malpractice – no basis for damages claims by the patient, but may result in medical malpractice process with the burden of proof in favor of the patient (§ 630 h BGB). The patient has, in principle, the right to inspect the medical documents relating to him.

Kernaussagen

  • Dokumentationspflichtig sind die Maßnahmen, die erforderlich sind, um die (mit-/ weiter-)behandelnden Ärzte / Pflegekräfte über die bisherige Behandlung ausreichend zu informieren.

  • Eine medizinisch nicht erforderliche Dokumentation ist auch aus Rechtsgründen (Beweissicherung für Arzthaftungsprozess) nicht geboten. Aus dem Unterbleiben derartiger Aufzeichnungen dürfen keine beweisrechtlichen Folgerungen gezogen werden.

  • Eine unterlassene / lückenhafte Dokumentation einer aus medizinischer Sicht dokumentationspflichtigen Maßnahme bildet keine eigenständige Anspruchsgrundlage für Schadensersatzansprüche des Patienten.

  • Dokumentationsversäumnisse führen im Regelfall zu der – vom Arzt widerlegbaren – Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist.

  • Eine Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs zwischen der Behandlung und dem Schadenseintritt beim Patienten kommt nur ausnahmsweise in Betracht, wenn die Dokumentationslücke einen groben Behandlungsfehler indiziert, der als solcher die Grundlage für die Beweislastumkehr bildet.

  • Änderungen in der Dokumentation sind zulässig, sofern der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt.

  • Die Patientenakte kann in Papierform oder in elektronische Form geführt werden.

  • Die Krankenunterlagen sind nach der Berufsordnung und dem Patientenrechtegesetz 10 Jahr aufzubewahren. In einigen Spezialgesetzen (z. B. Transfusionsgesetz) sind längere Aufbewahrungsfristen normiert.

  • Der Patient hat grundsätzlich ein Einsichtsrecht in die Dokumentation seiner Behandlung, ohne dass er dieses Einsichtsbegehren begründen muss.

Schlüsselwörter:

Dokumentation - Beweislast - Patientenrechtegesetz

Keywords:

documentation - burden of proof - law governing patients'rights

Ergänzendes Material

 

  • Literaturverzeichnis

  • 1 HDiMSS Europe. Auf den Spuren der Zeitdiebe im Krankenhaus: Die wahre Belastung durch Dokumentation an deutschen Akutkrankenhäusern wird unterschätzt. Im Internet: http://www.engage.nuance.de/himss-klinische-dokumentation
    PubMed
  • 2 BGH, Urteil vom 24.01.1989, Az. VI ZR 170/88, NJW 1989, 2330 ff.
    PubMed
  • 3 OLG Hamm, Urteil vom 21.11.2001, Az. 3 U 10/01, AHRS 6450/311.
    PubMed
  • 4 Weis E. Die ärztliche Dokumentation – analog oder digital? JUS-Letter Juni 2013. Anästh Intensivmed 2013; 54: 319-322
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 5 OLG Oldenburg, Urteil vom 23.07.2008, Az. 5 U 28/08; ebenso: OLG Naumburg, Urteil vom 26.01.2012, Az. 1 U 45/11 und OLG Hamm, Urteil vom 26.01.2005, Az. 3 U 161/04.
    PubMed
  • 6 Bundesärztekammer. Empfehlungen zur ärztlichen Schweigepflicht, Datenschutz und Datenverarbeitung in der Arztpraxis (Mai 2008). Im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de
    PubMed
  • 7 BGH, Urteil vom 06.07.1999, Az. VI ZR 290/98, AHRS 6450/144.
    PubMed
  • 8 BGH, Urteil vom 24.01.1989, Az. VI ZR 170/88, NJW 1989, 2330 f.
    PubMed
  • 9 OLG München, Urteil vom 13.01.2011, Az. 1 U 4927/09, AHRS 2715/353.
    PubMed
  • 10 OLG Köln, Urteil vom 14.11.2001, Az. 5 U 232/99, AHRS 6450/310.
    PubMed
  • 11 OLG Stuttgart, Urteil vom 20.04.2004, Az. 1 U 122/02, AHRS 6580/303.
    PubMed
  • 12 OLG Köln, Urteil vom 22.09.1994, Az. 5 U 65/94, AHRS 6450/113.
    PubMed
  • 13 OLG Düsseldorf, Urteil vom 18.04.1996, Az. 8 U 143/94, AHRS 6450/120.
    PubMed
  • 14 OLG Zweibrücken, Urteil vom 13.05.1997, Az. 5 U 7/95, Pflegerecht. 1998; 88-88
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 15 BGH, Urteil vom 24.01.1989, Az. VI ZR 170/88, NJW 1989, 2330 f.
    PubMed
  • 16 OLG Saarbrücken, Urteil vom 10.11.1993, Az. 1 U 354/93, AHRS 6450/107.
    PubMed
  • 17 OLG Jena, Urteil vom 27.02.2008, Az. 4 U 2/04, AHRS 6450/340.
    PubMed
  • 18 OLG Köln, Urteil vom 22.09.1994, Az. 5 U 65/94, AHRS 2320/110.
    PubMed
  • 19 OLG Düsseldorf, Urteil vom 05.12.2002, Az. 8 U 216/01, AHRS 6450/316.
    PubMed
  • 20 BGH, Urteil vom 18.03.1986, Az. VI ZR 215/84.
    PubMed
  • 21 OLG Hamm, Urteil vom 28.01.2008, Az. I–3 U 121/07, AHRS 2620/371.
    PubMed
  • 22 OLG Köln, Urteil vom 25.02.1998, Az. 5 U 144/97, AHRS 6450/132.
    PubMed
  • 23 OLG Hamburg, Urteil vom 22.02.2002, Az. 1 U 35/00, AHRS 6450/12.
    PubMed
  • 24 BGH, Urteil vom 07.05.1985, Az. VI ZR 224/83, NJW 1985, 2193 ff (2194).
    PubMed
  • 25 BGH, Urteil vom 24.01.1984, Az. VI ZR 203/82, NJW 1984,1403 ff.
    PubMed
  • 26 BGH, Urteil vom 24.01.1995, Az. VI ZR 60/94, AHRS 6330/101.
    PubMed
  • 27 Landesärztekammer Baden-Württemberg. Merkblatt: Die Aufklärungs- und Informationspflichten des Arztes. Stand: Februar 2016. Im Internet: http://www.aerztekammer-bw.de/10aerzte/40merkblaetter/10merkblaetter/aufklaerungspflicht.pdf
    PubMed
  • 28 BGH, NJW 1985, 2193 (2194).
    PubMed
  • 29 OLG Köln, Urteil vom 23.01.2012, Az. 5 U 121/01, AHRS 3110/307.
    PubMed
  • 30 OLG Jena, Urteil vom 21.05.1997, Az. 4 U 1301/96, AHRS 6450/126.
    PubMed
  • 31 OLG Stuttgart, Urteil vom 1.12.1994, Az. 14 U 48/93, VersR 1995, 1353ff (1355).
    PubMed
  • 32 OLG Bamberg, Urteil vom 17.4.1978, Az. 4 U 132/76, AHRS 6450/7.
    PubMed
  • 33 BGH, NJW 1986, 762 (763).
    PubMed
  • 34 OLG Düsseldorf, Urteil vom 18.04.1996, Az. 8 U 143/94.
    PubMed
  • 35 OLG Hamm, Urteil vom 28.01.2008, Az. I–3 U 121/07, AHRS 2620/371.
    PubMed
  • 36 OLG Oldenburg, Urteil vom 14.07.2004, Az. 5 U 161/03, AHRS 6580/304.
    PubMed
  • 37 § 239 Abs. 2 Handelsgesetzbuch und § 146 Abs. 4 Abgabenordnung.
    PubMed
  • 38 Gesetzesbegründung zum Patientenrechtegesetz – Entwurf der Bundesregierung. BT-Drs. 17/10488 vom 15.08.2012, S. 42. Im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Gesetzesbegruendung_zum_Regierungsentwurf.pdf
    PubMed
  • 39 OLG Hamm, Urteil vom 29.01.2003, Az. 3 U 91/02, VersR 2005, 412 ff (413).
    PubMed
  • 40 Gesetzesbegründung Patientenrechtegesetz – Entwurf der Bundesregierung. BT-Drs. 17/10488 vom 15.08.2012, S. 42. Im Internet: http://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Gesetzesbegruendung_zum_Regierungsentwurf.pdf
    PubMed
  • 41 Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung – Hinweise zur Durchführung, Archivierung und zum Datenschutz. 5. Aufl. Berlin: DKG; 2015
    Search in Google Scholar
  • 42 BGH, Urteil vom 24.01.1989, Az. VI ZR 170/88, NJW 1989, 2330 ff (2331).
    PubMed
  • 43 BGH, NJW 1987, 1482, BGHZ 99;391.
    PubMed
  • 44 BGH, Urteil vom 23.03.1993, Az. VI ZR 26/92, NJW 1993, 2375 ff (2376).
    PubMed
  • 45 OLG Hamm, Urteil vom 10.01.2001, Az. 3 U 16/00, AHRS 6450/301.
    PubMed
  • 46 OLG Braunschweig, Beschluss vom 11.02.2008, Az. 1 U 2/08, AHRS 6450/339.
    PubMed
  • 47 OLG Celle, Urteil vom 17.09.2001, Az. 1 U 12/00.
    PubMed
  • 48 BGH, Urteil vom 23.03.1993, Az. VI ZR 26/92, NJW 1993, 2375 ff (2376).
    PubMed
  • 49 OLG Brandenburg, Urteil vom 13.01.1999, Az. 1 U 34/98.
    PubMed
  • 50 BGH, Urteil vom 13.02.1996, Az. VI ZR 402/94, AHRS 6450/119.
    PubMed
  • 51 BGH, Beschluss vom 01.12.1992, Az. VI ZR 103/92. VersR 1993; 440-440
    PubMedSearch in Google Scholar
  • 52 BGH, Urteil vom 13.02.1996, Az. VI ZR 402/96, AHRS 6450/119.
    PubMed
  • 53 OLG Hamm, Urteil vom 29.01.2003, Az. 3 U 91/02.
    PubMed
  • 54 BGH, Urteil vom 28.01.2014, Az. VI ZR 143/13.
    PubMed
  • 55 BGH, Urteil vom 23.11.1982, Az. VI ZR 222/79, NJW 1983, 328 ff.
    PubMed
  • 56 LG Dortmund, Urteil vom 07.04.2000, Az. 17 T 31/00.
    PubMed
  • 57 OLG München, Urteil vom 19.04.2001, Az. 1 U 6107/00.
    PubMed
  • 58 BGH, Urteil vom 23.11.1982, Az. VI ZR 222/79, NJW 1983, 328 ff.
    PubMed
  • 59 OLG Oldenburg, Urteil vom 28.10.2015, Az. 5 U 156/13 (nicht rechtskräftig).
    PubMed