Emergence Delir - Prophylaxe und Therapie

Zusammenfassung

Das Emergence Delirium (ED) ist ein in der Kinderanästhesie bekanntes Phänomen. Problematisch sind trotz fehlender vitaler Gefährdung und i. d. R. kompletter Remission v. a. die Eigen- und Fremdgefährdung sowie die negative Außenwirkung auf Eltern und Beteiligte. Die Symptome des ED bestehen aus Agitation und Delir. Da v. a. bei Kleinkindern viele Gründe für auffälliges Verhalten nach Operationen in Frage kommen (Hunger, Durst, Schmerzen, Übelkeit, Trennung von den Eltern) ist die Diagnosestellung häufig nicht einfach. Die Verwendung entsprechend validierter Scores wie der PAED-Scale, ist dabei hilfreich. Die genaue Genese des ED ist bisher unklar. Neuere Untersuchungen deuten auf eine unterschiedliche Clearance der (volatilen) Anästhetika in verschiedenen Bereichen des Gehirns (Gehör vor Kognition) oder den unterschiedlichen Einfluss der Anästhetika auf verschiedene neuronale Netzwerke.
Im Rahmen einer Metaanalyse wurde der präventive Effekt vieler gängiger Substanzen untersucht. Grundsätzlich reduzieren alle Substanzen die Inzidenz des ED, die auch postoperativ noch eine sedierende und analgetische Wirkung haben. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Aufwachphase die gleiche Aufmerksamkeit wie der Einleitung zukommen sollte und beides schonend und kindgerecht in ruhiger Atmosphäre zu erfolgen hat. Liegen Risikofaktoren vor, ist eine TIVA zu bevorzugen. Zusätzlich kann ein Alpha-2-Agonist verwendet werden. Zur Differenzierung zwischen postoperativen Schmerzen und Delir können altersgerechte, standardisierte Scores für ED und Schmerzen hilfreich sein. Bei milderer Ausprägung kann ein beobachtendes Zuwarten gerechtfertigt sein. Sollte Eigen- oder Fremdgefährdung bestehen, eignen sich kurzwirksame Substanzen, um die Akutsituation zu durchbrechen. Dabei hat sich v. a. Propofol bewährt. Verängstigte Eltern müssen beruhigt und entsprechend aufgeklärt werden. Midazolam hat weder einen präventiven Effekt, noch eignet es sich als Akutmedikament und sollte daher zurückhaltend eingesetzt werden (auch im Rahmen der Prämedikation). Eine effektive Anxiolyse sollte nach Möglichkeit bereits im Vorfeld durch Schulung von Patient und Eltern beginnen, welche die Ablenkung des Kindes und Einbeziehung der Eltern zum Ziel hat. Auch aus diesem Grund ist die Anwesenheit der Eltern bei Einleitung und im Aufwachraum begrüßenswert.

Abstract

Emergence Delirium in children after general anesthesia is a common and self limitating event. Although it might be seen as being harmless it can cause other serious complications and might leave both parents and other caregivers with a negative impression behind. Although the cause may still not be clear, potential predictors can be named: preschool age, the use of fast acting volatile anesthestics, higher preoperative anxiety levels and postoperative pain.

A child-focused approach to reduce preoperative anxiety focusing on distraction methods rather than pharmacological sedation may be the key as well as sufficient postoperative pain control and the use of total intravenous anesthesia. Parenteal presence during induction of anaesthesia (PPIA) may be beneficial to reduce preoperative anxiety levels, but has failed to prove a better outcome regarding ED.

The use of age adopted scores/scales to diagnose ED and Pain are mandatory.

In the case of an ED event it is most important to protect the child from self injury and the loss of the iv-line. Postoperative pian needs to be ruled out before treating ED. Most cases can be treated by interrupting the situation and putting the child „back to sleep“. Short acting drugs as Propofol have been used successfully due to its pharmacodynamics and short acting profile. Alternatively alpha-agonists or ketamin may be preferred by other authors. If potential predictors and a positive history are present, prophylactic treatment should be considered. A TIVA or the use of alpha-2-agonists have proven to be successful in reducing the risk of an ED. Midazolam may reduce preoperative anxiety but not the incidence of ED and should therefore be used carefully and is not a good choice in PACU for the treatment of ED.

Parents who witnessed ED in their children should be guided and followed up. Explaining this phenomenon to parents beforehand should be part of the pre anaesthesia clinic talk and written consent.

Standard protocols should be in place for treatment in the postoperative period.

Kernaussagen

• Das Emergence Delir (ED) ist ein häufiges Problem der Kinderanästhesie mit multifaktorieller Genese. Es ist selbstlimitierend, birgt jedoch potenziell eine Eigen- und Fremdgefährdung und hinterlässt einen negativen Eindruck bei Angehörigen und Beteiligten.

• Um ein ED zu verhindern, müssen folgende Dinge vermieden werden:

  • präoperative Angst

  • stressvolle Einleitung

  • postoperative Schmerzen

  • große Lautstärke und helle Atmosphäre im Aufwachraum

  • Trennung von Eltern und Kind (Einleitung und Aufwachraum)

• Liegen Prädiktoren vor, ist eine TIVA (ggf. nach inhalativer Einleitung) zu bevorzugen. Wann immer möglich sollte diese in Kombination mit einer Regionalanästhesie erfolgen, um postoperative Schmerzen zu verhindern.

• Bei hohem Risiko kann eine zusätzliche pharmakologische Prävention erwogen werden. Dafür eignen sich eine opiatbetonte Analgesie sowie der Einsatz von Alpha-2-Agonisten oder Ketamin.

• Der Einsatz validierter Scores (PAED-Scale, KUSS, Face-Pain-Scale-R, VAS) ist eine Voraussetzung, um die Diagnose stellen und adäquat reagieren zu können. Die Bedeutung von qualifiziertem, speziell ausgebildeten Personal muss nachdrücklich betont werden.

• Entscheidend für ein suffizientes Management des ED ist ein standardisiertes Konzept zur Intervention. Dabei sollten v. a. kurzwirksame Medikamente zum Einsatz kommen.

Schlüsselwörter:

Emergence Delir - pädiatrisches Emergence Delir - ED - Kinder - postoperative Komplikationen

Keywords:

emergence delirium - pediatric emergence delirium - päd ED - children - postoperative complications

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