Einschränkungen der Aussagekraft des konventionellen Röntgenbilds bei Sprunggelenksfrakturen im Alter

Zusammenfassung

Hintergrund: Komplexe Sprunggelenksfrakturen sind häufige Verletzungen des alten Menschen. In der eigenen Klinik wurde in diesem Patientengut in Einzelfällen eine Diskrepanz zwischen den präoperativ erhobenen Befunden der konventionellen Röntgenaufnahmen und den intraoperativen Befunden hinsichtlich der Frakturmorphologie beobachtet. Es wurde deshalb die Hypothese formuliert, dass bei älteren Patienten viele therapierelevante Verletzungen im Röntgenbild nicht erkannt werden. Die Dokumentation einer mehrfragmentären Fraktursituation am oberen Sprunggelenk ist erlösrelevant.

Material und Methoden: Für die Untersuchung konnten die kompletten Daten und präoperativen Röntgenbilder von 84 Patienten mit Sprunggelenksfrakturen in einem Alter von über 60 Jahren retrospektiv ausgewertet werden. Hierbei handelte es sich um 59 Frauen und 25 Männer im mittleren Alter von 69,9 Jahren (Range 60–90 Jahre). Die OP-Berichte und die präoperativen konventionellen Röntgenbilder wurden hinsichtlich folgender Kriterien analysiert: mehrfragmentäre Außenknöchelfraktur, Innenknöchelfraktur, posteriores Kantenfragment, knöcherner Ausriss der vorderen Syndesmose. Es wurden die Sensitivität, die Spezifität, der positiv prädiktive Wert, der negativ prädiktive Wert, die Prävalenz sowie die Genauigkeit berechnet.

Ergebnisse: Die Prävalenz der einzelnen Läsionen betrug in dem hier analysierten Kollektiv für eine mehrfragmentäre Außenknöchelfraktur 24 %, für eine Innenknöchelfraktur 38 %, für eine Beteiligung des hinteren Volkmann-Dreiecks 25 % und für einen knöchernen Ausriss der vorderen Syndesmose 22,6 %. Mehrfragmentäre Außenknöchelfrakturen (Sensitivität 0 %) und knöcherne Ausrisse der vorderen Syndesmose (Sensitivität 5 %) wurden im konventionellen präoperativen Röntgenbild kaum erkannt. Innenknöchelfrakturen und Frakturen des hinteren Volkmann-Dreiecks wurden im konventionellen Röntgenbild mit einer ausreichenden Sensitivität (96,8 %/76,2 %) und Spezifität (jeweils 100 %) erkannt.

Schlussfolgerungen: Die hier vorliegende Untersuchung hat gezeigt, dass bei älteren Patienten in einem Viertel der Fälle mit komplexen Sprunggelenksfrakturen zu rechnen ist. Mehrfragmentäre Außenknöchelfrakturen entziehen sich dem Nachweis auf dem konventionellen Röntgenbild. Die Indikation zur präoperativen CT-Untersuchung sollte großzügig gestellt werden, um intraoperativ nicht von einer mehrfragmentären Situation überrascht zu werden. Der MDK sollte bei Fallprüfungen auf den intraoperativ dokumentierten Befund und nicht auf den präoperativen Röntgenbefund zurückgreifen, wenn es darum geht zu entscheiden, ob eine mehrfragmentäre Sprunggelenksfraktur vorliegt.

Abstract

Background: Ankle fractures are extremely common in the elderly, with an incidence of up to 39 fractures per 100,000 persons per year. We found a discrepancy between intraoperative findings and preoperative X-ray findings. It was suggested that many relevant lesions of the ankle joint in the elderly cannot be detected with plain X-rays.

Methods: Complete data sets and preoperative X-rays of 84 patients aged above 60 years with ankle fractures were analysed retrospectively. There were 59 women and 25 men, with a mean age of 69.9 years. Operation reports and preoperative X-rays were analysed with respect to four relevant lesions: multifragmentary fracture pattern of the lateral malleolus, involvement of the medial malleolus, posterior malleolar fractures and bony avulsion of anterior syndesmosis. Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, accuracy and prevalence were calculated.

Results: The prevalence of specific ankle lesions in the analyzed cohort was 24 % for the multifragmentary fracture pattern of the lateral malleolus, 38 % for fractures of the medial malleolus, 25 % for posterior malleolar fractures and 22.6 % for bony avulsions of the anterior syndesmosis. Multifragmentary fracture patterns of the lateral malleolus (sensitivity 0 %) and bony avulsions of the anterior syndesmosis (sensitivity 5 %) could not be detected in plain X-rays of the ankle joint at all. Fractures of the medial malleolus and involvement of the dorsal tibial facet were detected with a sensitivity of 96.8 % and 76.2 %, respectively, and specificity of 100 % in both cases.

Conclusions: This study confirms that complex fracture patterns, such as multifragmentary involvement of the lateral malleolus, additional fracture of the medial malleolus, involvement of the dorsal tibial facet or bony avulsion of the anterior syndesmosis are common in ankle fractures of the elderly. Therefore, CT scans should be routinely considered for primary diagnosis, in addition to plain X-rays.

Schlüsselwörter

Sprunggelenksfraktur - alter Patient - Röntgendiagnostik - Epidemiologie - Alterstraumatologie

Key words

ankle fracture - elderly - X-rays - epidemiology - geriatric fracture

• Literatur

• 1 Ehrenfreund T, Haluzan D, Dobric I. et al. Operative management of unstable ankle fractures in the elderly: our institutional experience. Injury 2013; 44 (Suppl. 03) S20-S22
• 2 Salai M, Dudkiewicz I, Novikov I. et al. The epidemic of ankle fractures in the elderly–is surgical treatment warranted?. Arch Orthop Trauma Surg 2000; 120: 511-513
• 3 Rammelt S, Amlang M, Zwipp H. Standardröntgendiagnostik an Fuß und Sprunggelenk. fuspru 2010; 8: 81-82
• 4 Breitenseher MJ. Akutes Trauma des Sprunggelenks. Radiologe 1999; 39: 16-24
• 5 Meenen M, Schütz M. Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie: Sprunggelenksfrakturen. AWMF online; 2008 Im Internet: http://awmf.org Stand: 12.10.2014
• 6 Bartkowski R, Bauer H, Bruch HP. Das deutsche Fallpauschalensystem G-DRG. 29. Aufl. Köln: Ecomed-Storck; 2016
• 7 Goost H, Wimmer MD, Barg A. et al. Fractures of the ankle joint: investigation and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 377-388
• 8 Weiß C. Diagnostische Tests. In: Weiß C, Berthold M. Hrsg. Basiswissen Medizinische Statistik. Heidelberg: Springer; 2008: 118-122
• 9 Trampisch HJ. Wahrscheinlichkeitsbaum. In: Trampisch HJ, Windeler J. Hrsg. Medizinische Statistik. Berlin: Springer; 2000: 140-143
• 10 Gaus W, Muche R. Zuverlässigkeit einer diagnostischen Entscheidung. In: Gaus W, Muche R. Hrsg. Medizinische Statistik: Angewandte Biometrie für Ärzte und Gesundheitsberufe. Stuttgart: Schattauer; 2014: 137-139
• 11 Olsen JR, Hunter J, Baumhauer JF. Osteoporotic ankle fractures. Orthop Clin North Am 2013; 44: 225-241
• 12 Zwipp H, Amlang M. Frakturversorgung des oberen Sprunggelenks im hohen Lebensalter. Orthopäde 2014; 43: 332-338
• 13 Pichl J, Hoffmann R. Geriatrische Sprunggelenkfrakturen. Unfallchirurg 2011; 114: 681-687
• 14 Bengnér U, Johnell O, Redlund-Johnell I. Epidemiology of ankle fracture 1950 and 1980. Increasing incidence in elderly women. Acta Orthop Scand 1986; 57: 35-37
• 15 Kannus P, Palvanen M, Niemi S. et al. Increasing number and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnish statistics during 1970–2000 and projections for the future. Bone 2002; 31: 430-433
• 16 Valderrabano V, Horisberger M, Russell I. et al. Etiology of ankle osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 1800-1806
• 17 Saltzman CL, Salamon ML, Blanchard GM. et al. Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. Iowa Orthop J 2005; 25: 44-46
• 18 Rammelt S, Heim D, Hofbauer LC. et al. Probleme und Kontroversen in der Behandlung von Sprunggelenkfrakturen. Unfallchirurg 2011; 114: 847-849
• 19 Lindsjo U. Operative treatment of ankle fractures. Acta Orthop Scand Suppl 1981; 189: 1-131
• 20 Greenfield DM, Eastell R. Risk factors for ankle fracture. Osteoporos Int 2001; 12: 97-103
• 21 Tsai C, Su Y, Feng C. et al. Concomitant tibial shaft and posterior malleolar fractures can be readily diagnosed from plain radiographs: a retrospective study. J Chin Med Assoc 2014; 77: 95-100
• 22 Black EM, Antoci V, Lee JT. et al. Role of preoperative computed tomography scans in operative planning for malleolar ankle fractures. Foot Ankle Int 2013; 34: 697-704
• 23 Sherman TI, Casscells N, Rabe J. et al. Ankle arthroscopy for ankle fractures. Arthrosc Tech 2015; 4: e75-79
• 24 Broos PL, Bisschop AP. Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between types of fracture and final results. Injury 1991; 22: 403-406
• 25 Buchler L, Tannast M, Bonel HM. et al. Reliability of radiologic assessment of the fracture anatomy at the posterior tibial plafond in malleolar fractures. J Orthop Trauma 2009; 23: 208-212
• 26 Liu Z, Xin J, Liang J. [Clinical features in the diagnosis and treatment of ankle fracture with Wagsaffe fragment]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2014; 94: 529-532
• 27 Magid D, Michelson JD, Ney DR. et al. Adult ankle fractures: comparison of plain films and interactive two- and three-dimensional CT scans. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 1017-1023