Das Critical Incident Reporting System im Risikomanagement der Klinik für Augenheilkunde in Freiburg

Zusammenfassung

Hintergrund Im medizinischen Alltag in Krankenhäusern und Arztpraxen geschehen immer wieder Fehler, die mittels eines Meldesystems im Rahmen des klinischen Risikomanagements registriert werden können. Wir zeigen in dieser Arbeit Daten dieser Meldungen aus unserer Klinik seit der Einführung eines Meldesystems im Jahr 2012.

Material und Methoden Alle eingegangenen Fehlermeldungen seit 2012 wurden ausgewertet. Hierbei wurde die jährliche Anzahl der Meldungen, die Berufsgruppe der Meldenden und, sofern verfügbar, der angenommene Grund des fehlerhaften Vorgangs untersucht.

Ergebnisse Im Durchschnitt wurden 33 Meldungen pro Jahr aufgegeben. Diese stammten zu Beginn größtenteils von ärztlichen Mitarbeitern, im Verlauf aber ausgeglichen sowohl von Pflegemitarbeitern als auch von Ärzten. Die Zahl der tatsächlich veranlassten Maßnahmen aus diesen Meldungen schwankte über den Erhebungszeitraum hinweg deutlich. Als die am häufigsten berichtete Ursache für fehlerhafte Vorgänge zeigten sich Missstände in der Kommunikation unter den Mitarbeitern.

Schlussfolgerung Unsere Zahlen zeigen, dass über mehrere Jahre hinweg Meldungen eingehen können, die sowohl von pflegerischer als auch von ärztlicher Seite stammen. Der Hauptgrund für fehlerhafte Vorgänge scheint die Kommunikation unter den Mitarbeitern zu sein. Vergleichbare Zahlen aus anderen Kliniken werden sich mit zunehmender Implementation von Meldesystemen erheben lassen.

Abstract

Background With the help of reporting systems, errors that occur in medical settings can be documented and can lead to an improved workflow. We, herein, present data from our reporting system that we have used since 2012.

Materials and Methods All reports since 2012 were evaluated and analyzed regarding the annual rate of reportings, who reported and what reasons were suspected to be causative for the reported errors.

Results Over the last five years a mean of 33 reports were given annually. While mostly doctors reported in the first year, the following years showed almost balanced reports from medical assistant staff and doctors. Not all of these reports resulted in actions. The most often stated reason for errors or critical situations was miscommunication between the staff.

Conclusion Our data show that a constant number of reports can be obtained over at least five years from doctors as well as medical assistant staff. The main reason for critical situations seems to be miscommunication. With the increased experience with reporting systems, such as CIRS, we can expect more comparative data.

Schlüsselwörter

CIRS - Critical Incident Reporting System - klinisches Risikomanagement - QM - Qualitätsmanagement

Key words

CIRS - critical incident reporting system - clinical risk management - QM - quality management

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