Prästationäre Versorgung von Schlaganfallpatienten[1]

Zusammenfassung

Grundproblematik und Fragestellung: Fortschritte im pathophysiologischen Verständnis und in der Therapie des Schlaganfalls haben zu veränderten Anforderungen an die Akutversorgung von Patienten mit dieser Erkrankung geführt, die auch die prästationäre Versorgung miteinbeziehen sollen. Ein möglichst schneller Transport in ein regionales Schlaganfallzentrum wird heute als Qualitätsstandard angesehen. In der vorliegenden retrospektiven Querschnittsstudie wurde die Qualität der Notarzteinsätze für die Region Münster im Jahr 1996 untersucht. Patienten und Methodik: Aus 3001 Notarzteinsatzprotokollen des Jahres 1996 wurden 250 (8,3 %) ausgewählt, in denen die Erstdiagnose „transitorische ischämische Attacke, Insult oder Hirnblutung” markiert war. Anhand folgender Indikatoren wurde die Qualität der Versorgung der Patienten bewertet: 1. komplette medizinische Behandlung (Bestimmung von Blutzucker, Blutdruck, Herzrhythmus und Sauerstoffsättigung einschließlich der entsprechenden Behandlung bei pathologischen Befunden), 2. Einsatzzeit (Ankunft beim Patienten binnen 12 Minuten und Ankunft in der Klinik binnen 50 Minuten) und 3. Art der Zielklinik, wobei als Schlaganfallzentrum eine in der Behandlung dieser Erkrankung erfahrene Klinik mit neurologischer und internistischer Abteilung sowie mit einem 24-Stunden-Bereitschaftsdienst für kraniale Computertomographien definiert wurde. Mit Hilfe des Summationsindikators „optimale Versorgung” wurde ermittelt, ob alle drei genannten Kriterien erfüllt worden waren. Ergebnisse: Das mittlere Alter der Schlaganfallpatienten betrug 72,3 Jahre. Während die oben genannten Qualitätskriterien für die Einsatzzeit bei 93,5 % der Patienten gewährleistet waren, wurden nur 56,0 % der Patienten in ein Schlaganfallzentrum eingeliefert. Für Patienten unter 65 Jahren wurde als Zielklinik signifikant häufiger ein Schlaganfallzentrum gewählt als für ältere Kranke (p = 0,049). Der Qualitätsindikator „komplette medizinische Behandlung” wurde für 27,2 % der Transportierten erfüllt. Gemessen an heute gültigen Standards erhielten somit insgesamt nur 18,6 % der Schlaganfallpatienten eine optimale Behandlung. Schlußfolgerung: Die Analyse zeigt, daß moderne prästationäre Behandlungsstandards für Schlaganfallpatienten noch nicht ausreichend und vor allem noch nicht umfassend umgesetzt sind. Während das Zeitmanagement meist gut ist, bestehen Defizite hinsichtlich der Qualität der medizinischen Versorgung und der Auswahl des Zielkrankenhauses. Notärztliche Weiterbildungen über das Syndrom Schlaganfall sollten integraler Bestandteil regionaler Qualitätsmanagement-Programme werden. Die Anzahl der Krankenhäuser mit ausreichender Kompetenz in der Akutversorgung von Schlaganfällen ist noch unzureichend.

Background and purpose: Advances in understanding the pathophysiology and treatment of stroke have led to changed requirements, including the prehospital phase, for the care of patients with acute stroke. Rapid transport to a regional stroke unit is nowadays considered to be the standard for optimal quality of care. A retrospective cross-sectional analysis was undertaken in 1995 in the region of the town of Münster to test the quality of medical care provided by physicians on emergency call. Patients and methods: 250 of a total of 3001 protocols (8.3 %) filled in by emergency call physicians were selected where the initial diagnosis of transitory ischaemic attack, stroke or cerebral haemorrhage had been made. Quality of patient care was assessed according to the following criteria: 1) complete medical treatment (blood sugar, blood pressure, cardiac rhythm and arterial oxygen saturation, including relevant treatment of any abnormality); 2) action time (arrival of emergency doctor within 12 min and arrival at hospital within 50 min); 3) type of the admission hospital (stroke unit defined as a hospital experienced in the treatment of stroke, with neurological and medical departments, as well as 24-hour cover for computed cranial tomography). A summated indicator of „optimal care” was used to determine whether the three stated criteria were met. Results: Mean age of the stroke patients was 72.3 years. While the above-mentioned quality criteria for the action time were met in 93.5 % of patients, only 56.0 % were admitted to a stroke unit, and this was significantly more often the final destination for patients under the age of 65 years than for older ones (p = 0.049). The quality indicators „complete medical treatment” was met for 27.2 % of the transported patients. Measured according to present-day criteria, only 18.6 % of patients received such optimal treatment. Conclusion: This analysis indicates that modern prehospital treatment of stroke patients does not reach adequate standards. In particular, it is not comprehensive. While the „action time” is usually adequate, there are deficiencies regarding the quality of medical care and the choice of the admission hospital. Further education for emergency physicians with regard to the management of stroke syndrome should be an integral part of any regional quality programme. The number of hospitals with adequate competence in the acute management of stroke cases is still insufficient.

Schlüsselwörter

Schlaganfall - Rettungsdienst - Versorgungsqualität

Key words

Stroke - Emergency systems - Quality level of medical treatment

1 Originär publiziert in Dtsch. med. Wschr. 124 (1999) 1192 - 1196 Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Literatur

• 1 Zuzan O, Müller-Vahl H. Die notärztliche Versorgung von Patienten mit vermutetem Schlaganfall. Analyse von 298 Fällen.  Intensivmed. u. Notfallmed.. 1997;  34 131-139
• 2 Grond M, Stenzel C, Schmülling S, Rudolf J, Neveling A, Lechleuthner A, Schneweis S, Heiss W D. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach.  Stroke. 1998;  29 1544-1549
• 3  American Heart Association. Issues management guidelines for acute ischemic stroke.  Amer. Fam. Physician. 1995;  51 1301-1304
• 4 Busse O. Strategien zur optimalen Versorgung von frischen Schlaganfällen in Europa.  Intensivmed. u. Notfallmed. 1998;  35 292-296
• 5 Pepe P E, Zachariah B S, Sayre M R, Floccare D. for the Chain of Stroke Recovery Study Group . Ensuring the chain of recovery for stroke in your community.  Acad. Emerg. Med.. 1998;  5 352-358
• 6 Rosameon W D, Gorton R A, Hinn A R, Hohenhaus S M, Morris D L. Rapid response to stroke symptoms. The delay in accessing stroke healthcare (DASH) study.  Acad. Emerg. Med.. 1998;  5 45-51
• 7 Adams R. Management issues for patients with ischemic stroke.  Neurology. 1998;  45 15-18
• 8 Hund E, Grau A, Hacke W. Neurocritical care for acute ischemic stroke.  Neurol. Clin.. 1995;  8 511-527
• 9 Lavin P. Management of hypertension in patients with acute stroke.  Arch. Intern. Med.. 1986;  146 66-68
• 10 Lechleuthner A. Der Schlaganfall. Empfehlungen der Standardkommission für den Rettungsdienst der Stadt Köln. Institut für Notfallmedizin der Berufsfeuerwehr Köln 1998
• 11 Powers W J. Acute hypertension after stroke. The scientific basis for treatment decisions.  Neurology. 1993;  43 461-467
• 12 Smucker W D, Disabato J A, Krishen A E. Systematic approach to diagnosis and initial management of stroke.  Amer. Fam. Physician. 1995;  52 225-234
• 13 Prütting D, Mais H. Rettungsgesetz Nordrhein-Westfalen, Kommentar. Köln; Deutscher Gemeindeverlag Kohlhammer 1992
• 14 Brott T. for the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group . Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.  New Engl. J. Med.. 1995;  333 1581-1587
• 15 Ringelstein E B. für die Kommission „Stroke Units” der Deutschen Gesellschaft für Neurologie . Empfehlungen für die Einrichtung von Schlaganfallspezialstationen („Stroke Units”).  Nervenarzt. 1998;  69 180-185
• 16 Farmer R, Miller D, Lawrenson R. Epidemiology and Public Health Medicine. Oxford; Blackwell Science 1996
• 17 Kovner A R. Jonas's health care delivery in the United States. New York; Springer Publishing Company 1995
• 18 Levine S R. for the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group . A system approach to immediate evaluation and management of hyperacute stroke. Experience at eight centers and implications for community practice and patient care.  Stroke. 1997;  28 1530-1540
• 19 Tilley B C, Lyden P D, Brott T G, Lu M, Levine S R, Welch K MA. Total quality improvement method for reduction of delays between emergency department admission and treatment of acute isch-emic stroke.  Arch. Neurol.. 1997;  54 1466-1474
• 20 Kothari R, Barsan W, Brott T, Broderick J, Ashbrock S. Frequency and accuracy of prehospital diagnosis of acute stroke.  Stroke. 1995;  26 937-941
• 21 Arntz H R, Klatt S, Stern R, Willich S N, Benecker J. Sind Notarztdiagnosen zuverlässig?.  Notfallmedizin. 1997;  23 12-19

1 Originär publiziert in Dtsch. med. Wschr. 124 (1999) 1192 - 1196 Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Für die Autoren: