Shared Decision Making: Ein Ansatz zur Stärkung der Partizipation des Patienten in der Rehabilitation

Zusammenfassung

Im vorliegenden Beitrag wird das aktuelle Konzept des „Shared Decision Making” beschrieben. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Arzt und Patient bei der Auswahl von Behandlungszielen und -maßnahmen soll die Partizipation des Patienten stärken. Dies setzt ein entsprechendes Verständnis der Arzt-Patienten-Beziehung voraus: Im paternalistischen Modell entscheidet der Arzt im besten Interesse des Patienten, dessen Partizipation eingeschränkt und Autonomie nicht ausreichend berücksichtigt wird. Im Gegensatz hierzu setzt das informative Modell voraus, dass der Patient seine Ziele gut kennt und vom Arzt lediglich Information benötigt, um souverän Entscheidungen zu treffen. Die Annahme fester Werte kann jedoch infrage gestellt werden. Patienten erwarten von ihrem Arzt darüber hinaus meist nicht nur technische Expertise, sondern auch Fürsorge. Im interpretativen Modell hilft der Arzt dem Patienten, seine Werte zu identifizieren und zum Ausdruck zu bringen. Im deliberativen Modell schließlich engagieren sich Arzt und Patient in einer offenen Diskussion über die Werte, die der Patient anstrebt. Der Arzt kann seine eigenen Präferenzen einbringen, und konflikthafte Wertvorstellungen werden offen diskutiert. Auf diese Weise soll der Patient in die Lage versetzt werden, zwischen alternativen Zielen und Behandlungsmaßnahmen auszuwählen (Empowerment). Dieses Modell bildet die Grundlage des Shared Decision Making. Mehr Partizipation sollte beim Patienten in einem größeren Gefühl der Kontrolle, mehr Zufriedenheit mit der Behandlung, besserer Compliance und stärkerem Transfer in die Alltagsroutine des Krankheitsmanagements und infolgedessen auch besseren Behandlungsergebnissen resultieren. Wenn es auch noch weitgehend unbekannt ist, ob diese Ergebnisse auch erreicht werden, so kann doch indirekte Evidenz aus systematischen Reviews und Metaanalysen gewonnen werden, die zeigen, dass ein ärztliches Gesprächsverhalten, welches es dem Patienten erleichtert, seine Fragen, Erwartungen und Befürchtungen einzubringen und die gewünschte Information und emotionale Unterstützung zu erhalten, zur Verbesserung des psychischen und körperlichen Gesundheitszustands führte. Notwendige Voraussetzungen betreffen u. a. ein ausreichendes Interesse von Arzt und Patient an einem gemeinsamen Entscheidungsprozess. Es gibt zwar breite Evidenz dafür, dass das Informationsbedürfnis der Patienten groß ist; ihr Partizipationswunsch scheint jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt zu sein. Ärzte und Patienten benötigen zudem Kompetenzen, um Shared Decision Making erfolgreich durchführen zu können. Auch strukturelle Einschränkungen wie Zeitmangel und mangelnde Flexibilität im Behandlungsprogramm einer Institution können die Implementierung erschweren. Insgesamt erscheint das Konzept des Shared Decision Making als vielversprechender Ansatz, um die Partizipation des Patienten in der Rehabilitation zu verbessern.

Abstract

In this paper, the concept of Shared Decision Making, i. e. the participation of the patient regarding the selection of therapeutic goals and treatment options, is presented. The degree of patient participation in medical decisions varies widely across different models of the physician-patient relationship. According to the paternalistic model, the physician knows best what is in the patient's interest; patient participation is limited. This model clearly does not take into account patients' autonomy and desire for information appropriately. In contrast, the informative model claims that values are well-known to the patient while the physician's role is restricted to providing him with the necessary information. However, the assumption of fixed values may be challenged. Patients expect their doctors to be not only technical experts but also caring persons. In the interpretive model, the physician's task is to help the patient to identify and express his values. In the deliberative model, both physician and patient engage in an open discussion about the values the patient could and should pursue. The physician is allowed to present his own preferences, and conflicting values are discussed explicitly. Thus, the patient is empowered to choose between alternative preferences. This model forms the basis of shared decision making, which involves at least two participants who engage in a process of both mutual information and interactive discussion. Patient participation should result in a greater sense of personal control, more satisfaction with treatment, better compliance and transfer into the daily routine of disease management and, consequently, better outcomes. Although it is largely unknown whether these outcomes are achieved, indirect evidence may be gained from systematic reviews showing that a favourable physician-patient communication (i. e. allowing patients to express their information needs and concerns and to receive both information and emotional support) produced better outcomes regarding both mental and physical health. There are several barriers to shared decision making. No information exists regarding the degree to which physicians are interested in shared decision making. While there is ample evidence that patients' needs for information are high, patients' wishes for participation seem to vary widely, though. Both physicians and patients require the ability to make shared decisions. Structural restraints include time and institutional inflexibility. To conclude, shared decision making is a promising approach to enhance patient participation in rehabilitative care.

Schlüsselwörter

Shared Decision Making - gemeinsame Entscheidungsfindung - Partizipation - Arzt-Patient-Beziehung - Patientenorientierung - Empowerment

Key words

Shared Decision Making - participation - physician-patient relationship - patient orientation - empowerment

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