Massive Lungenembolie nach endoskopischer Therapie einer Fundusvarizenblutung

Zusammenfassung

Eine 60-jährige Patientin mit bekannter alkoholtoxischer Leberzirrhose wurde im hypovolämischen Schock mit Hämatemesis auf die internistische Intensivstation aufgenommen. In der sofort durchgeführten Gastroskopie zeigte sich neben Ösophagusvarizen eine prominente, akut blutende Fundusvarize. Durch zweimalige intravasale Injektion von je 0,5 ml Histoacryl und 0,5 ml Lipiodol konnte eine primär erfolgreiche Hämostase erreicht werden. Die vor der Gastroskopie bereits intubierte Patientin entwickelte eine schwere respiratorische Partialinsuffizienz. Radiologisch zeigte sich eine ausgeprägte Embolie des pulmonal-arteriellen Gefäßbettes durch fragmentierte Histoacrylclots, die zu einer Rechtsherzbelastung führte. Im weiteren Verlauf entwickelte die Patientin eine ausgedehnte Infarktpneumonie, die eine prolongierte Beatmung notwendig machte. Trotz erneuter endoskopischer Intervention mittels Ligatur kam es zu wiederholten Blutungsepisoden, so dass eine TIPS-Anlage zur definitiven Behandlung notwendig wurde. Die Kasuistik beschreibt eine sehr seltene Komplikation der endoskopischen Obliterationstherapie, die möglicherweise durch die extreme Lumenweite und ein hohes Shuntvolumen der Fundusvarize mit primär inkompletter Gefäßokklusion bedingt wurde. Durch die fehlende Spontanlyse von Histoacryl besteht bei massiver Embolie die Gefahr ausgeprägter Lungenparenchymschädigung und anhaltender pulmonalarterieller Hypertonie. Vor dem Hintergrund dieser Komplikation werden alternative Behandlungsverfahren und Möglichkeiten der Vermeidung der Komplikation diskutiert.

Abstract

A 60-year-old woman with alcoholic cirrhosis of the liver was admitted to the ICU because of haemodynamic instability, hematemesis and presumed acute variceal bleeding. An upper endoscopy was performed and varices of the distal esophagus and an actively bleeding varix of the gastric fundus were detected. The bleeding was successfully treated with 2 consecutive injections of 0.5 ml n-butyl-2-cyanoacrylate and 0.5 ml lipiodol. The patient was intubated prior to the endoscopy to avoid blood aspiration. However, severe hypoxaemia with a need for prolonged mechanical ventilation and signs of right heart strain developed after endoscopy. A chest X-ray and CT scan of the thorax documented an extensive embolisation of the pulmonary arteries. The patient’s varices were retreated with band ligation but rebleeding occurred. Finally, a TIPS application was needed to stop recurrent haemorrhage. This case demonstrates that embolisation of the pulmonary arterial bed is a rare complication of endoscopic sclerotherapy for gastric variceal bleeding. The severity of this complication may depend on the volume of liquid acrylate being injected and pre-existing lung tissue alterations. Since histoacryl is not lysable, severe pulmonary emboli with lung tissue damage and pulmonary hypertension may occur. Factors contributing to this complication are analysed and therapeutic alternatives are discussed.

Fundusvarizenblutung - Histoacryl - Leberzirrhose - Postinfarkt-Pneumonie - TIPS

Variceal bleeding - histoacryl - liver cirrhosis - pneumonia - TIPS

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