Suspensionsverfahren bei Stressharninkontinenz - Teil 2

Kontinenztheorien

Worauf beruht der Erfolg dieser Kolposuspensionsoperationen und suburethralen Schlingen? Durch diese Operationstechniken wird die Physiologie der kontinenten Frauen nicht rekonstruiert. Der gedankliche Hintergrund, der zu diesen Operationen führte, ließ sich nicht als valide verifizieren. Das Tradieren und Weiterentwickeln dieser Techniken kann bestenfalls als rationale Empirie bezeichnet werden. Erst nachdem diese Operationstechniken entwickelt und erfolgreich waren, wurde eine Theorie konzipiert, die den Wirkmechanismus dieser Operationen relativ plausibel erklärt.

Wurde zunächst die Rekonstruktion des urethrovesikalen Winkels β in den Vordergrund gestellt, so zeigten bildgebende Verfahren, dass der Operationserfolg mehr davon abhing, ob der Blasenhals

Die Elevation und Annäherung des Blasenhalses an die Symphysenunterkante soll den intraabdominalen Druck auf die Urethra erhöhen.

eleviert und dichter an die Symphysenunterkante angenähert wurde. Diese neue anatomische Position führt nach Ansicht einiger Autoren dazu, dass sich bei Belastung der intraabdominale Druck besser auf die proximale Urethra überträgt.

Drucktransmissionstheorie nach Enhörning

Nach der Drucktransmissionstheorie von Enhörning [[17]] liegt der Blasenhals normalerweise oberhalb der Beckenbodenebene und befindet sich somit im Druckbereich des Abdomens. Blasenhals und proximale Urethra werden nach Enhörning als intraabdominale Organe angesehen. Wird in dieser Situation durch Pressen oder Belastung der Druck auf die Harnblase erhöht, steigt gleichzeitig der Druck auf die proximale Urethra. Es findet eine Drucktransmission vom Abdomen auf die proximale Urethra statt. Die Frau ist kontinent, sie verliert keinen Urin.

Bei einer Beckenbodeninsuffizienz liegt der Blasenhals unter der Beckenbodenebene

Die Verlagerung der Beckenbodenebene über den Blasenhals verhindert die Drucktransmission.

, die Drucktransmission kann nicht oder nur vermindert stattfinden. Bei Belastungen wird mehr Druck auf die Harnblase ausgeübt als auf die Urethra, das abdomino-pelvine Gleichgewicht ist gestört und es kommt zum unwillkürlichen Urinabgang. Der Blasendruck übersteigt den Harnröhrendruck. Nach Enhörnings Drucktransmissionstheorie ist das Ziel der Inkontinenzoperationen, den Blasenhals wieder oberhalb des Beckenbodens in den Druckbereich des Abdomens zu reponieren. Dadurch kann wieder eine Drucktransmission erfolgen, das abdomino-pelvine Gleichgewicht ist wiederhergestellt, und bei Belastung übersteigt der Blasendruck nicht mehr den Harnröhrendruck (Abb. [1]).

Abb. 1 Transmissionsdrucktheorie nach Enhörning. Die Harnblase liegt physiologischerweise im Druckbereich des Abdomens, grün. Bei intraabdominaler Druckerhöhung, schwarze Pfeile, wird der Druck auch auf die Urethra weitergeleitet, grüne Pfeile, und die Urethra wird komprimiert, kein Wasserverlust. Bei Beckenbodenschwäche tritt die Harnblase tiefer, rot, der Blasenhals tritt unter den Bruckbereich des Abdomens und der intraabdominale Druck wird kaum, rote gestrichelte Pfeile, oder gar nicht auf die Harnröhre weitergeleitet. Das linke Bild, modifiziert nach Petri und Thüroff [53], zeigt dies als Schema, links bei der kontinenten Frau, rechts bei Stressinkontinenz (rechte Seite modifiziert nach Walters und Newton [68a]).

Diese Drucktransmissionstheorie nach Enhörning wurde herangezogen, um die Kolposuspension und auch die suburethralen Schlingenoperationen, die den Blasenhals elevieren, theoretisch zu begründen. Die dynamischen realen anatomischen und physiologischen Verhältnisse zeigen, dass der Blasenhals bei Belastung nicht wirklich den Druckbereich des Abdomens

Der Druckbereich des Abdomens wird vom Blasenhals nicht wirklich verlassen.

verlässt, sondern die Bauchblase einschließlich Blasenhals deszendiert. Auch korreliert diese Theorie nicht immer mit der klinischen Erfahrung. Wir finden Fälle, bei denen kaum ein Deszensus vorliegt und trotzdem eine ausgeprägte Stressinkontinenz und umgekehrt Fälle, bei denen die Urethra vor dem Introitus liegt und die Frauen trotzdem kontinent sind. Die Drucktransmissionstheorie von Enhörning gibt also die Pathophysiologie der Harninkontinenz nicht bzw. nicht vollständig wieder.

Hängemattentheorie nach DeLancey

Während die Drucktransmissionstheorie von Enhörning mehr auf theoretischen Erwägungen und Überlegungen beruht, basiert die Theorie zur Pathophysiologie der Stressharninkontinenz von DeLancey [[14]] auf seinen äußerst subtilen anatomischen Studien der Aufhängung und des unterstützenden Gewebes der Urethra. Nach seiner Hängemattenhypothese liegt die Urethra auf einer Schicht aus endopelviner Faszie und vorderer Scheidenwand und wird von ihr unterstützt.

Die hängemattenähnliche Unterstützungsschicht besteht aus der endopelvinen Faszie und der vorderen Scheidenwand.

Diese Schicht wird durch die laterale Aufhängung am Arcus tendineus fasciae pelvis und durch den M. levator ani gespannt und stabilisiert. Druck von kranial presst die Urethra gegen diese hängemattenähnliche Unterstützungsschicht und schließt ihr Lumen (Abb. [2]).

Abb. 2 Modifiziert nach DeLancey [14]: Seitenansicht des Beckenbodens mit Urethra, U, Vagina, V, Rektum, R, das Bindegewebe der Fascia endopelvina, F und der M. levator ani, L. Quergeschnitten ist der Abschnitt im Bereich des Blasenhalses. Die Urethra liegt auf der Scheidenvorderwand und der Fascia endopelvina, rot gezeichnet, die lateral am Arcus tendineus fasciae pelvis verankert ist und eine Hängematte bildet. Der Druck von kranial, Pfeil, drückt die Urethra auf die Unterlage. Bei suffizienter Aufhängung wird die Urethra komprimiert, bei insuffizienter hängt die Urethra unkomprimiert durch und Urin geht bei Belastung unwillkürlich ab.

Die Stabilität der suburethralen Aufhängungsschicht hängt von der Unversehrtheit der vorderen Scheidenwand und der Intaktheit der Aufhängung der endopelvinen Faszie am

Die intakte Aufhängung der Harnröhre an der endopelvinen Faszie am Arcus tendineus fasciae pelvis und am M. levator ani ist für die Kontinenz entscheidend.

Arcus tendineus fasciae pelvis und vom M. levator ani ab. Folgende Konsequenzen ergeben sich: Während eines Hustenstoßes erhöht sich der intraabdominale Druck und bei intakter Aufhängung wird die Harnröhre gegen die Unterlage gepresst, das Lumen komprimiert und es fließt kein Urin unwillkürlich ab; die Frau ist kontinent. Ist die Aufhängung der Harnröhre nicht intakt, nachgiebig, so findet die Harnröhre während eines Hustenstoßes kein suffizientes Widerlager, die Frau verliert unwillkürlich Wasser, ist stressinkontinent.

Die Hängemattentheorie von DeLancey [[14]] erklärt die Pathophysiologie der Stressinkontinenz besser als die Drucktransmissionstheorie von Enhörning. Die Annahme eines intraabdominalen Druckraums, aus dem der Blasenhals bzw. die Urethra entweicht, entfällt zur Erklärung der Inkontinenz. Damit ist die Rückverlagerung des Blasenhalses in die Bauchblase hinfällig. Vielmehr erklärt DeLancey die Inkontinenz durch das fehlende Widerlager des suburethralen Gewebes für die Urethra.

Konsequenterweise müsste auch der Effekt der suburethralen Schlingenoperationen und der Kolposuspensionstechniken darauf zurückgeführt werden, dass das suburethrale Gewebe, die Hängematten, wieder gespannt wird. Diese Situation ist allerdings völlig unphysiologisch. Das suburethrale Unterstützungsgewebe wird nach ventral, in die Nähe der Symphysenunterkante eleviert und dort fixiert. Hierauf beruhen nicht nur die hervorragenden und sich im Prinzip entsprechenden Heilungsraten der genannten suburethralen Schlingenoperationen und Kolposuspensionstechniken, sondern auch gemeinsame Nachteile dieser Operationen.

Die Elevation der Faszia endopelvina in den vesikourethralen Übergang bewirkt einen Defekt des Beckenbodens mit Entero- und Rektozelen als mögliche Folgen.

Durch das Elevieren der Fascia endopelvina in den Bereich des vesikourethralen Überganges entsteht ein Defekt des Beckenbodens, der postoperativ das Auftreten von Entero- und Rektozelen entscheidend begünstigt. Dies ist ein entscheidender Nachteil beider Methoden, der ihren unbestrittenen Erfolg schmälert (Abb. [3]).

Abb. 3 Sagittalschnitt nach Kolposuspension. Deutlich ist die unphysiologische Verlagerung von Urethra und vorderer Scheidenwand nach ventral zu sehen. Es entsteht hierdurch nach kranial und dorsal ein Beckenbodendefekt, der deutlich zu erkennen ist. Im Bild ist eine Bruchpforte durch die Kolposuspension eröffnet, für einen Deszensus von kranial, Harnblase, Uterus und Enterozele, und von dorsal für eine Rektozele (aus: Käser et al. [33]).

Integritätstheorie nach Petros und Ulmsten

Während die Hängemattentheorie von DeLancey auf anatomischen Untersuchungen basiert, beruht die nun folgende Integritätstheorie von Papa Petros und Ulmsten, 1990 [[50]], in den Kernpunkten auf physiologischen und Röntgenuntersuchungen bei Patientinnen mit und ohne Stressinkontinenz in Ruhe und bei Belastung. Die Unterlage, die die Harnröhre stützt, wird nicht mit einer Hängematte, sondern mit einem Trampolin verglichen. Das Trampolin soll die Wichtigkeit der elastischen Aufhängung des Beckenbodens an Ligamenten widerspiegeln: vorn an den Pubourethralligamenten, seitlich am Arcus tendineus fasciae pelvis, nach dorsal an den Sakrouterinligamenten und an den Ligamenta cardinalia. Gleichbedeutend für die Beckenbodenaufhängung sind alle 3 Ebenen des Beckenbodens.

Schon früher wiesen Autoren auf die Integrität des Beckenbodens

Unter Integrität des Beckenbodens verstehen Petros und Ulmsten die Intaktheit aller Beckenbodenmuskeln und Ligamente.

zur Erhaltung der Kontinenz hin und forderten als Inkontinenzoperation die vordere Kolporrhaphie einschließlich der hinteren Kolporrhaphie mit Perineoplastik. Andere, wie z. B. White, 1909 [[69]], forderten eine Rekonstruktion der am Arcus tendineus pelvis ausgerissenen endopelvinen Faszie. Die Intaktheit aller Strukturen, Integrität als Voraussetzung für die Kontinenz, wurde in dieser umfassenden Form aber erst von Papa Petros und Ulmsten postuliert.

Innere Muskelschicht: Mm. Pubococcygeus, puborectalis, ileococcygeus und coccygeus.

Allgemein untergliedert man den Beckenboden in 3 Ebenen. Petros legt hier besonderen Wert auf die Darstellung der so genannten inneren und äußeren Muskelschicht: Die innere Muskelschicht (Abb. [4]) verläuft horizontal und besteht aus den Mm. Pubococcygeus, puborectalis, ileococcygeus und coccygeus. Diese Muskelgruppe öffnet und schließt Blase und Darm.

Abb. 4 Die innere Muskelschicht, links Schema der Seitenansicht, rechts Aufsicht. Die innere Muskelschicht zieht horizontal und öffnet und schließt Blase und Darm (nach: Göschen und Petros [22]).

Die äußere Muskelschicht besteht im Wesentlichen aus den Mm. sphincter ani externus, transversi perinei, bulbo- und ischiocavernosi und aus dem Centrum tendineum,

Äußere Muskelschicht: Mm. sphincter ani externus, transversi perinei, bulbo- und ischiocavernosi, Centrum tendineum.

an welchem zentral diese Muskeln verankert sind (Abb. [5]). Diese Muskelgruppe verläuft horizontal und schließt das Becken nach außen ab, fixiert und stützt die Beckenorgane.

Abb. 5 Die äußere Muskelschicht. Links Schema der Seitenansicht, rechts Aufsicht von unten (nach: Göschen und Petros [22]).

Die mittlere Muskelschicht

Mittlere Muskelschicht: im Centrum tendineum fixierte longitudinale Analmuskeln.

besteht aus dem longitudinalen Analmuskel, einer Struktur, die in dieser Form vorher nicht formuliert wurde. Sie ist im Centrum tendineum fixiert, verläuft vertikal und bewirkt ein Tiefertreten bzw. eine Rotation von Blase, Scheide und Rektum (Abb. [6]).

Abb. 6 Der longitudinale Analmuskel, links schematisch, als vertikale muskuläre Struktur zwischen den beiden horizontalen Muskelschichten, rechts im topographischen Schema dargestellt (nach: Göschen und Petros [22]). Zusammenspiel der Bänder und Muskeln Im Stehen zeigt sich bei der kontinenten Frau folgende Situation (Abb. 7): Abb. 7 Links laterales Urogramm der kontinenten Frau im Stehen ohne Belastung, rechts schematisches Diagramm von Blase, Urethra, Pubourethalligamenten und den auf sie einwirkenden Muskeln. U = Urethra, B = Blase, V = Vagina, PUL = Pubourethralligamente, MPC = M. pubococcygeus, LMA = longitudinaler Analmuskel, LP = Levatorplatte (nach: Göschen und Petros [22]). In Ruhe In Ruhe zieht die Levatorplatte die Scheide nach hinten und die Pubourethralligamente umfassen die Harnröhre zum Verschluss der Blase. wird der Blasenverschluss erzielt, indem die Levatorplatte die Scheide mit der auf der Vorderwand aufsitzenden Harnblase und Harnröhre nach hinten zieht. Suffiziente Pubourethralligamente umfassen die Harnröhre und bewirken eine Gegenkraft. Die Harnröhre wird so komprimiert. Diese Kräfte werden verstärkt durch den Zug nach vorn des M. pubococcygeus und nach hinten durch den M. puborectalis bzw. nach unten durch den longitudinalen Analmuskel. Bei Belastung Unter Belastung bildet die Urethra im mittleren Teil ein Knie, an dem sie stark komprimiert wird. Die hohe hydrostatische Belastung verhindert den Urinabgang. tritt der Blasenboden tiefer und wird von der Levatorplatte nach dorsal gezogen (Abb. 8). Einen Fixpunkt bildet ein Bereich in der mittleren Urethra, hier, wo die Pubourethralligamente die Urethra umfassen und halten. Als Antagonist zur Levatorplatte zieht der M. pubococcygeus die distale Urethra mit der distalen Scheide nach vorn. Die Urethra bildet nun ein Knie im mittleren Teil. Hier wird die Urethra durch die angreifenden Zugkräfte nach dorsal, ventral und nach unten stark komprimiert und dies bewirkt einen relativ hohen hydrostatischen Widerstand, der einen unwillkürlichen Urinfluss aus der Harnblase verhindert und so die Kontinenz bei Belastung bewirkt. Abb. 8 Urogramm der stehenden Frau bei Belastung, kontinente Situation (nach: Göschen und Petros [22]). Die Möglichkeit, in der mittleren Urethra einen hohen Druck aufzubauen, wird in gewisser Weise auch durch das Urethraruheprofil reflektiert (Abb. 9). Abb. 9 Urethraruheprofil: idealisierter Kurvenverlauf. Das Urethralknie ist der Hauptansatzpunkt der Pubourethralligamente. Es ist dicht am Punkt des höchsten Urethraldruckes. Hier sollte bei einer operativen Korrektur der Stressharninkontinenz das TVT platziert werden (nach: Ulmsten, 2001 [64a]). Was passiert nun bei der Miktion? Sehen wir uns das laterale Urogramm bei der Miktion sowie die dazugehörenden Schemata an (Abb. 10). Abb. 10 Links laterales Urogramm im Stehen: deutlich ist der trichterförmige Ausflusstrakt zu erkennen. Schema rechts oben: Bei der Miktion erschlafft der M. coccygeus und das Pubourethralligament gibt nach. Schema rechts unten: Durch Zug der Levatorplatte und des longitudinalen Analmuskels werden Scheide und Blasenboden nach dorsal und unten gezogen, es bildet sich ein Trichter und Urin fließt ab (nach: Göschen und Petros [22]). Bei der Miktion Zur Miktion lassen alle ventral gerichteten Kräfte nach. Harnröhre, Vagina und Harnblase verlagern sich dorsal und kaudal. lässt jede nach ventral gerichtete Kraft nach, M. pubococcygeus und Pubourethralligamente spannen die Harnröhre nicht mehr an, dem Zug der Levatorplatte und des longitudinalen Analmuskels wird keine antagonisierende Kraft nach ventral entgegengesetzt. Harnröhre, Vagina und Harnblase verlagern sich nach dorsal und kaudal unter Ausbildung eines Trichters. Die willkürliche Harnblasenentleerung erfolgt. Wie kommt es nun zur Stressharninkontinenz Die Stressharninkontinenz entsteht durch Insuffizienz der ventralen Aufhängung der Pubourethralligamente. ? Der komplexe Mechanismus, der einer Frau ermöglicht bei Ruhe und bei Belastung Wasser zu halten und willkürlich zu miktionieren, funktioniert nur, wenn alle Strukturen intakt sind. Als Schwachpunkte haben sich besonders die Bänder herauskristallisiert. Die laterale Aufhängung der Fascia pelvina führt zum paravaginalen Defekt, wenn sie am Arcus tendineus fasciae pelvis ausgerissenen ist, z. B. nach schweren Geburten. Dies kann zu einer Harninkontinenz führen. Ist die ventrale Aufhängung der Pubourethralligamente insuffizient, kommt es zur Stressharninkontinenz. Das Ziel einer operativen Therapie Die operative Therapie umfasst den Ersatz der überdehnten Pubourethralligamente. der Stressharninkontinenz muss der Ersatz der überdehnten Pubourethralligamente sein. Eine alloplastische Netzstruktur übernimmt einerseits die Funktion der insuffizienten Ligamente. Andererseits bildet sie die Matrix für das Einsprossen von körpereigenem kollagenem Gewebe für den Neuaufbau bindegewebiger Strukturen im Sinne neuer Pubourethralligamente, das TVT [63].

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