Leitlinien in der Rehabilitation: Einschränkung der Therapiefreiheit oder Grundlage für bessere Ergebnisse?

Zusammenfassung

Leitlinien - im Sinne einer Aggregation von Evidenz - und evidenzbasierte Medizin sind für alle Beteiligten im Gesundheitswesen von Relevanz und Interesse. Dennoch wird die Diskussion über ihre Vor- und Nachteile kontrovers geführt. Kritik wird vor allem geübt an der Methodik, der mangelnden Patientenperspektive, potenziell steigenden Kosten und der durch die Vereinheitlichung der Therapie entstehenden möglichen Einschränkung der ärztlichen Autonomie. Befürworter evidenzbasierten Handelns stellen die Verbesserung der Behandlung durch Nutzung von Verfahren mit nachgewiesener Wirksamkeit, Empowerment der Patienten, Kostendämpfung und Verteilungsgerechtigkeit in den Vordergrund. Im Arzthaftungsrecht kann leitlinienkonformes Vorgehen haftungsbefreiend wirken, wobei ein Nichtbefolgen von Leitlinienvorgaben nicht grundsätzlich haftungsbegründend ist. Leitlinien in der Rehabilitation unterscheiden sich von denen der Akutmedizin durch die inhaltliche Vorgabe von Leistungszielen, die über Erhaltung, Wiederherstellung und Besserung des Gesundheitszustandes hinausgehen. Leitlinienaktivitäten im rehabilitativen Sektor des Gesundheitssystems adressieren zwei grundsätzliche Handlungsfelder: die Integration rehabilitativer Inhalte in kurativmedizinische Leitlinien, z. B. durch die aktive Begleitung des Leitlinien-Clearingverfahrens, und die Entwicklung reha-spezifischer Leitlinien. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Initiativen, z. B. bei den medizinischen Fachgesellschaften, beim Verband Deutscher Rentenversicherungsträger und der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA). Das Projekt der BfA erlaubt erstmalig eine Integration von evidenzbasierter Medizin in das Qualitätssicherungsprogramm der gesetzlichen Rentenversicherung und ergänzt es um differenzierte Bewertungskriterien für therapeutische Prozesse. Durch eine zunehmende Berücksichtigung der evidenzbasierten Medizin und die fortschreitende Einführung von rehabilitativen Leitlinien wird die Versorgung chronisch kranker Menschen verbessert.

Abstract

Clinical practice guidelines - seen as an aggregation of scientific evidence - and evidence based medicine are of relevance and importance for everybody involved in health care. Nevertheless, the discussion of their pros and cons is controversial. Major criticisms concern methodological aspects, a disregard of the patients' perspective, potentially increasing costs and the limitation of doctors' autonomy possibly caused by streamlining therapy. Supporters emphasize the improvement of care that comes with using proven therapies, patients' empowerment, cost reduction and equity in the distribution of resources. Following medical practice guidelines the liability for medical malpractice may be limited, but non-adherence to guidelines does not entail liability per se. Clinical practice guidelines in the rehabilitative sector differ from those in curative medicine by being required to achieve more complex goals than maintenance, recovery and improvement of health. Activities in the rehabilitation sector address two main topics: The integration of rehabilitation into curative guidelines, e. g. by participating in the German clearing process for guidelines, and the development of guidelines specific to rehabilitation. There are a number of guideline initiatives, e. g. with the Association of the Scientific Medical Societies (AWMF), the Federation of German Pension Insurance Institutes (VDR) and the Federal Insurance Institute for Salaried Employees (BfA). The BfA project is the first to allow integration of evidence based medicine into the quality assurance programme of the German Pension Insurance complementing it with differentiated criteria for the assessment of therapeutic processes. Taking evidence based medicine increasingly into consideration and the continuous process of introducing rehabilitative clinical practice guidelines are going to improve health care for people with chronic diseases.

Schlüsselwörter

Leitlinien - Evidenz - Qualitätssicherung - Rehabilitation

Key words

Guidelines - Evidence - quality assurance - rehabilitation

Literatur

• 1 Europarat . Entwicklung einer Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien für optimale medizinische Praxis.  ZaeFQ. 2002;  96, Suppl 3 1-60
• 2 Evidence-based Medicine Working Group . A new approach to teaching the practice of medicine.  JAMA. 1992;  268 2420-2425
• 3 Sackett D L, Rosenberg W M, Gray J A, Haynes R B, Richardson W S. Evidence based medicine: what it is and what it isn't.  BMJ. 1996;  312 71-72
• 4 Godlee F. Applying research evidence to individual patients.  BMJ. 1998;  316 1621-1622
• 5 Biller-Andorno N, Lenk C. Ethische Aspekte der Evidenz-basierten klinischen Medizin.  ZaeFQ. 2003;  97 681-687
• 6 Sackett D L, Straus S E, Richardson W S, Rosenberg W M, Haynes R B. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London (UK); Churchill Livingstone 1997
• 7 Kopp I, Müller W, Lorenz W. Leitlinien im System der AWMF: aktueller Stand und Perspektiven.  ZaeFQ. 2003;  97 733-735
• 8 Greenhalgh T. Research methods in primary care, 2. Randomized controlled trials.  BJGP. 1998;  48 1448-1449
• 9 Straus S E, McAlister F A. Evidence-based medicine. A commentary on common criticisms.  CMAJ. 2000;  163 837-841
• 10 Rogler G, Schölmerich J. „Evidence-Based Medicine” - oder: Die trügerische Sicherheit der Evidenz.  Dtsch Med Wschr. 2000;  125 1122-1128
• 11 Woolf S H, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines.  BMJ. 1999;  318 527-530
• 12 Maynard A. Evidence-based medicine: an incomplete method for informing treatment choices.  Lancet. 1997;  349 126-128
• 13 Resolution des Außerordentlichen Deutschen Ärztetages 2003 .Für eine neue soziale Krankenversicherung - Individuelle Gesundheitsversorgung für alle.  Verfügbar unter URL: www.bundesaerztekammer.de zuletzt aufgerufen August 2004
• 14 Grol R. Improving the quality of medical care. Building bridges among professional pride, payer profit and patient satisfaction.  JAMA. 2001;  286 2578-2585
• 15 Haynes R B, Devereaux P J, Guyatt G H. Physicians' and patients' choices in evidence based practice.  BMJ. 2002;  324 1350
• 16 Raspe H. Evidence based medicine: Modischer Unsinn, alter Wein in neuen Schläuchen oder aktuelle Notwendigkeit?.  ZaeFQ. 1996;  90 553-562
• 17 Häussler B, Berger U. Bedingungen für effektive Disease-Management-Programme. Baden-Baden; Nomos 2004
• 18 Raspe H. Zur aktuellen deutschen Diskussion um die Evidenz-basierte Medizin: Brennpunkte, Skotome, divergierende Wertsetzungen.  ZaeFQ. 2003;  97 689-694
• 19 Oxman A D, Thomson M A, Davis D A, Haynes R B. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice.  CMAJ. 1995;  153 1423-1431
• 20 Windeler J. Medizinische Versorgung gestalten - evidenz-basierte Medizin als Chance.  Gesundheitswesen. 2003;  65 149-154
• 21 Raspe H. Ethische Implikationen der Evidenz-basierten Medizin.  Dtsch Med Wschr. 2002;  127 1769-1773
• 22 Ulsenheimer K. „Leitlinien, Richtlinien, Standards” Risiko oder Chance für Arzt und Patient?.  Anaesthesist. 1998;  47 87-92
• 23 Müller G. Neue Entwicklungen in der Arzthaftungsrechtsprechung. Vortrag auf dem 4. Deutschen Medizinrechtstag der Stiftung Gesundheit 26. - 27.9.2003. Leipzig; Stiftung Gesundheit 2003
• 24 Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ. ZaeFQ 2001 95, Suppl 1: 5-8
• 25 Wienke A. Leitlinien als Mittel der Qualitätssicherung in der medizinischen Versorgung.  MedR. 1998;  (4) 172-174
• 26 Deutsche Gesellschaft für Medizinrecht .Medizinischer Standard und Leitlinien. Ökonomisierung der Medizin. Empfehlungen des DGMR Workshop September 2003 in Berlin. Berlin; DGMR 2003 verfügbar unter URL: http://www.dgmr.de
• 27 Dierks C. Juristische Implikationen von Leitlinien.  Dtsch Med Wschr. 2003;  128 815-819
• 28 Igl G. Evidenzbasierte Rehabilitation und Pflege im Spiegel des Sozialrechts. Vortrag auf 5. Symposium Evidenzbasierte Medizin. Lübeck; Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin 2004
• 29 Jäckel W, Korsukéwitz C. Leitlinien in der medizinischen Rehabilitation.  Rehabilitation. 2003;  42 65-66
• 30 Korsukéwitz C, Rose S, Schliehe F. Zur Bedeutung von Leitlinien für die Rehabilitation.  Rehabilitation. 2003;  42 67-73
• 31 Wiegand-Grefe S, Paar G H, Meermann R, Jacobi C, Schmid-Ott G, Lamprecht F. Auf dem Weg zur Leitlinie „Psychosomatische Rehabilitation”. Psychother Psych Med 2004 54
• 32 Bitzer E M, Aster-Schenck I, Klosterhuis H, Dörning H, Rose S. Entwicklung einer evidenzbasierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 1: Bewertende Literaturanalyse.  Rehabilitation. 2002;  41 226-236
• 33 Bitzer E M, Klosterhuis H, Dörning H, Rose S. Entwicklung einer evidenz-basierten Leitlinie zur kardiologischen Rehabilitation - Phase 2: Vergleichende Analyse des Ist-Zustandes der in der kardiologischen Rehabilitation erbrachten Leistungen auf der Basis der KTL-Statistik.  Rehabilitation. 2003;  42 83-93
• 34 Gülich M, Engel E M, Rose S, Klosterhuis H, Jäckel W H. Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten.  Z Rheumatologie. 2002;  61, Suppl 1 124-125
• 35 Gülich M, Engel E M, Rose S, Klosterhuis H, Jäckel W H. Leitlinienentwicklung in der Rehabilitation bei Rückenschmerzpatienten - Phase 2: Ergebnisse einer Analyse von KTL-Daten.  Rehabilitation. 2003;  42 109-117
• 36 Ganten J-U, Raspe H H. Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei Diabetes mellitus vor dem Hintergrund evidenzbasierter Behandlungsleitlinien: Eine Evaluation auf der Basis von Routinedaten der BfA.  Rehabilitation. 2003;  42 94-108
• 37 Klosterhuis H, Grünbeck P. Implementation von Reha-Leitlinien - eine notwendige Erweiterung der Reha-Qualitätssicherung. In: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (Hrsg). Tagungsband, „Selbstkompetenz - Weg und Ziel der Rehabilitation”, 13. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium, 8. bis 10. März 2004 in Düsseldorf.  DRV-Schriften. 2004;  (52) 297-298
• 38 Ollenschläger G, Thomeczek C. Ärztliche Leitlinien. Definitionen, Ziele, Implementierung.  ZaeFQ. 1996;  90 347-361
• 39 Sendler H. Die Rolle von Leitlinien im Kontext der zukünftigen Ausrichtung des Sozialstaates.  Gesundheitswesen. 1998;  60 768-771

1 Evidenz wird in diesem Artikel durchgängig im Sinne des englischen Wortes „evidence” gebraucht, d. h. in der Bedeutung von „wissenschaftlich belegt”.