Verwirrte Großmutter

Fall 1

Der Notarzt wird an einem Samstag in die im Hinterhaus gelegene Wohnung einer 74-jährigen, allein stehenden Dame gerufen. Der Enkel hatte den Rettungsdienst alarmiert, weil ihm die Großmutter verwirrt erschien, Essen und Trinken wiederholt erbrochen hatte und sich kaum auf den Beinen halten konnte. Weder die Patientin noch der Enkel, der nur selten zu Besuch kam, konnten über die medizinische Vorgeschichte Auskunft geben. In der Wohnung fanden sich ein Digoxinpräparat, Hydrochlorothiazid, ASS, Knoblauchpillen, verschiedene nichtsteroidale Antiphlogistika sowie eine erst kürzlich erworbene Packung mit Lisinopril.

Die körperliche Untersuchung zeigte eine ansprechbare Patientin, die jedoch zu Ort, Zeit und ihrer Person unzureichend orientiert war. Sie wies an verschiedenen Körperstellen ältere und frischere Hämatome auf, die wahrscheinlich als Folge der Stürze entstanden waren. Der Blutdruck betrug 170/95, die Herzfrequenz 44/min, die pulsoxymetrische Sättigung lag bei 92 %. Das Monitor-EKG zeigte einen bradykarden Rhythmus, im anschließend abgeleiteten EKG waren vor allem ST-Streckensenkungen und ein av-Block III° auffällig.

Nach Legen einer Verweilkanüle und Gabe von physiologischer NaCl-Lösung wurde die Patientin unter dem Verdacht einer Exsikkose mit Verwirrtheitszustand sowie bradykarder Rhythmusstörung auf die Intensivstation eines nahe gelegenen Krankenhauses transportiert.

Dort konnte mithilfe der Laboruntersuchungen zusätzlich die Diagnose einer Niereninsuffizienz (Kreatinin 5,2 mg/dl) und einer Digitalisüberdosierung (Digoxin 4,5 ng/ml) gestellt werden. Unter bilanzierter Volumenzufuhr und Pausieren der Digoxinmedikation kam es in den folgenden zwei Tagen zu einem vollständigen Verschwinden des Verwirrtheitszustandes, einer Normalisierung der Herzfrequenz, dem Verschwinden der ST-Streckensenkungen und einem Rückgang des Kreatinins auf 1,2 mg/dl. Die Patientin konnte dann berichten, dass sie seit Jahren die in der Wohnung gefundenen Medikamente einnehme, vor wenigen Tagen aber von ihrem neuen Hausarzt ein weiteres Mittel zusätzlich erhalten habe. Etwa eine Woche nach Beginn mit dessen Einnahme sei es ihr zunehmend schlecht gegangen - sie habe aber gehofft, dass sich dieser Zustand von alleine bessere.

Rückblickend hatte sich offenbar die mäßige Niereninsuffizienz der Patientin nach Einnahme des ACE-Hemmers, möglicherweise verstärkt durch die Antirheumatika, verschlechtert. Dadurch kam es zu einem Anstieg der Digoxinkonzentration, die ihrerseits zu Erbrechen und damit zu einem Volumenmangel geführt hatte. Dieser wiederum verstärkte die Niereninsuffizienz und führte bei anfänglich noch erfolgter Digoxineinnahme zu einer Verschlimmerung der Vergiftung.

Literatur

• 1 Maringhini G. et al . Cardiovascular glycoside-like intoxication following ingestion of Thevetia nereifolia/peruviana seeds: a case report.  Ital Heart J. 2002;  3 (2) 137-140
• 2 Cohen L, Kitzes R. Magnesium sulfate and digitalis-toxic arrhythmias.  JAMA. 1983;  249 2808-2810
• 3 Kinlay S, Buckley N A. Magnesium sulfate in the treatment of ventricular arrhythmias due to digoxin toxicity.  J Toxicol Clin Toxicol. 1995;  33 55-59
• 4 Albrecht K. Intensivtherapie akuter Vergiftungen. Wiesbaden; Ullstein Mosby GmbH Berlin 1997