Pro und Kontra: Diagnosenbezogene Fallpauschalen (DRGs) in der Psychiatrie?

Pro

Eszter Maylath, Andreas Krokotsch

Die Finanzierung der Krankenhausfälle in somatischen Abteilungen erfolgt in Deutschland seit 2004 flächendeckend mit diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRGs). Die Behandlungsfälle werden aufgrund von Haupt- und Nebendiagnosen, des Alters und so genannter Prozeduren, die neben diagnostischen und operativen Verfahren auch komplexe Behandlungsprogramme beschreiben, DRGs zugeordnet. Statt einer verweildauerbezogenen Vergütung resultiert ein leistungsbezogenes Entgelt. Mit einer Fallpauschale werden Fälle vergütet, die bezüglich der Kosten möglichst homogene Gruppen darstellen. Die Finanzierung des Einzelfalles ergibt sich, unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer, aus der Bewertung der Fallgruppe mit einem so genannten Relativgewicht. Erst bei Überschreitung einer oberen Verweildauergrenze erfolgt eine anteilmäßige tagesgleiche Finanzierung. Psychiatrische und psychosomatische Abteilungen wurden von der DRG-Einführung ausgenommen. Somit entstand eine getrennte Finanzierung für psychisch Kranke in somatischen und psychiatrischen bzw. psychosomatischen Abteilungen.

Die Einführung eines Fallpauschalensystems ist eine gesundheitsökonomische und keine medizinische Entscheidung. Ein Fallpauschalensystem führt zu mehr Leistungstransparenz, Wettbewerb und bietet den Krankenhäusern wirtschaftliche Anreize zu Kosteneinsparungen [1]. Obwohl die DRGs in somatischen Fächern mittlerweile etabliert sind, wurden sie Anfang der 90er-Jahre für Deutschland noch als grundsätzlich unrealisierbar und nicht empfehlenswert angesehen [1]. Eine ähnliche Entwicklung könnte sich in Bezug auf die Finanzierung der Psychiatrie und der Psychosomatik abzeichnen. Auch in diesen Fachgebieten ist mittelfristig mit alternativen politischen Entscheidungen hin zu einer leistungsorientierten Vergütung zu rechnen. Für das bereits etablierte DRG-System besteht andernfalls das Risiko, dass aufgrund von Verlegungspraktiken mit den pflegesatzfinanzierten Bereichen die angestrebten Einsparpotenziale zunichte gemacht werden. Die Psychiatrie und die Psychosomatik sind in Gefahr als „Verschiebebahnhöfe” missbraucht zu werden. Hinzu kommt, dass die vier Stichtagserhebungen der Psych-PV pro Jahr als Grundlage für die Pflegesatzbildung in der Psychiatrie wegen ihrer fehlenden statistischen Relevanz [2] gegenüber den statistisch berechneten Fallpauschalen in der Somatik mittelfristig kaum wettbewerbsfähig sind, sodass die Psychiater ihren krankenhausinternen Budgetanteil gegenüber den somatischen Fächern zukünftig nur schwer werden verteidigen können. Die Sonderstellung der Psychiatrie und Psychosomatik bei der Vergütung kann außerdem zu einer „Aschenputtel”-Rolle [3] innerhalb der Medizin führen und die über Jahrzehnte erkämpfte Zugehörigkeit zum Kernbereich der Medizin gefährden.

Das häufigste Argument gegen psychiatrische Fallpauschalen ist, dass bei psychiatrischen Krankenhausfällen die Diagnose und das Alter, im Gegensatz zu Fällen in somatischen, insbesondere operativen Fächern, nur einen geringen Anteil der Verweildauervarianz und somit des Ressourcenverbrauches, erklären [2] [4] [5] [6] [7].

Zur Lösung dieser Problematik haben verschiedene Autoren erweiterte Modelle für psychiatrische Fallpauschalen entwickelt, bei denen die erklärte Varianz aufgrund zusätzlicher krankheitsbezogener Faktoren wie dem bisherigen Krankheitsverlauf, dem Schweregrad der Erkrankung und somatischer Diagnosen bzw. durch die Einbeziehung soziodemografischer und den Therapieverlauf beschreibender Faktoren wesentlich erhöht werden konnte [2]. Weitere Variablen, die zu besserer Kostenabbildung durch psychiatrische Fallpauschalen führen, sind neben diesen patientenbezogenen Variablen solche, die den Krankenhaustyp und das Therapieprogramm einschließlich der „Therapiedosis” beschreiben [7]. Hinsichtlich der Erweiterung der patientenbezogenen Variablen sollte allerdings darauf geachtet werden, dass diese kontrollierbar bleiben. Daher sollten z. B. für die Beschreibung des Schweregrades der Symptomatik evaluierte Skalen verwendet werden. In Bezug auf die krankenhausbezogenen Unterschiede erscheint es wichtig, dass die Einführung von psychiatrischen Fallpauschalen mit Qualitätssicherungsmaßnahmen im Sinne von Minimalstandards verbunden ist. Dadurch können Streuungen, die durch regionale, krankenhausbezogene Unterschiede bestimmt sind, erheblich reduziert werden. Hinsichtlich der therapiebezogenen Variablen könnten psychiatrische Prozeduren als Komplexleistungen nach dem Muster der geriatrischen (OPS 8-550) oder der neurologischen Frührehabilitation (OPS 8-552) beschrieben werden. Durch eine zeitliche Staffelung der Prozeduren (z. B. 1 - 15, 15 - 30, 30 - 60 Tage usw.) könnten dann auch chronische Verläufe mit längeren Verweildauern abgebildet werden. Als erstes Beispiel für die Beschreibung einer psychiatrischen Prozedur kann der qualifizierte Entzug (OPS 8-985) genannt werden, der ab 2006 in somatischen Abteilungen abrechenbar wird. Die Bildung von Prozeduren in einem psychiatrischen Fallpauschalensystem könnte auch die angestrebte Standardisierung der psychiatrischen Therapieverfahren erheblich beschleunigen und wäre somit ein Meilenstein auf dem Weg zu einer zeitgemäßen Krankenhauspsychiatrie in Deutschland. Die Psych-PV-Kategorien erscheinen als geeignete Grundlage für die Bildung von diagnosebezogenen psychiatrischen Prozeduren, auch wenn sie bis jetzt empirisch nicht überprüft wurden [2].

Neben der Erweiterung der einbezogenen Variablen einschließlich der Bildung von Therapieprozeduren ergibt sich noch ein anderer Weg zur besseren Abbildung der verschiedenen Behandlungsverläufe durch psychiatrische Fallpauschalen, den das ungarische DRG-System eingeschlagen hat [8]. Unter der Annahme, dass die erhebliche Verweildauer- und Kostenstreuung psychiatrischer Krankenhausfälle weniger in der akuten Behandlungsphase, sondern viel mehr in der Behandlungsphase der Stabilisierung mit zunehmenden rehabilitativen, psycho- und soziotherapeutischen Behandlungselementen charakteristisch ist, kombiniert man in Ungarn die diagnosebezogenen Fallpauschalen in der Akutphase mit tagesgleichen Pflegesätzen bei chronischen Behandlungsverläufen. Letztere können erst nach Überschreitung einer bestimmten Verweildauergrenze abgerechnet werden und sind unterschiedlich je nach Therapieschwerpunkt (z. B. Intensivrehabilitation, Rehabilitation, Langzeitbehandlung etc.), wobei in den verschiedenen Therapieschwerpunkten genau definierte personelle und therapeutische Standards eingehalten werden müssen.

Wir hoffen, dass unsere Ausführungen sowohl zum Thema Notwendigkeit als auch zum Thema Realisierbarkeit psychiatrischer DRGs in Deutschland beitragen können. Wir haben versucht, verschiedene Lösungsmöglichkeiten einschließlich der Implementierung von Qualitätsstandards aufzuzeichnen. Hierzu bildet das Psych-PV-System einen hervorragenden Ausgangspunkt, da durch die personellen Aufstockungen der letzten Jahre die Unterfinanzierung der psychiatrischen Abteilungen bereits behoben wurde.

Priv.-Doz. Dr. Eszter Maylath
MDK Hamburg
Hammerbrookstraße 5, 20097 Hamburg
E-mail: [e-mail]

Literatur

• 1 Mansky T, Erben C M, Scriba P C. Diagnosebezogene Fallpauschalen: Die Nachteile überwiegen.  Dt Ärzteblatt. 1990;  87, Heft 4 141-144
• 2 Andreas S, Dirmaier J, Koch U, Schulz H. DRG-Systeme in der Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen: Zur Konzeption eines Klassifikationssystems für Fallgruppen.  Fortschr Neurol Psychiat. 2003;  71 234-242
• 3 Ben Tovim D I, Elzinga R H. Making casemix work for psychiatry.  Med J Aust. 1994;  161, suppl 33-36
• 4 Fritze J. Kostenvarianz im Pauschalentgeltsystem. Die Kostenvarianz ist plausibel und simpel, aber folgenschwer.  Dt Ärzteblatt. 2003;  100, Heft 15 762-763
• 5 Kunze H. DRGs oder Psych-PV? Perspektiven der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie.  Der Nervenarzt. 2003;  12 1163-1166
• 6 Jagdfeld F H. Möglichkeiten und Grenzen der Abbildung der stationären Psychosomatik im DRG-System. Eine empirische Untersuchung zur Fallgruppenhomogenität am Universitätsklinikum Aachen. Aachen; Shaker Verlag 2004
• 7 Burgmer M, Heuft G, Freyberger H J, Roeder N. DRGs in der Psychiatrie und Psychotherapeutischen Medizin. Überblick über die Entwicklung alternativer Klassifikationen.  Der Nervenarzt. 2003;  3 204-210
• 8 Maylath E. DRGs in der psychiatrischen Krankenhausfinanzierung am Beispiel Ungarns - Ein Modell für Deutschland?.  Gesundheitswesen. 2000;  62 633-645
• 9 Ernst K. Psychiatrische Versorgung heute (2. Auflage). Sternenfels; Verlag Wissenschaft & Praxis 2001
• 10 Kunze H, Kaltenbach L (Hrsg). Psychiatrie-Personalverordnung - Textausgabe mit Materialien und Erläuterungen für die Praxis (5. Auflage). Stuttgart; Kohlhammer 2005
• 11 Bundesministerium für Gesundheit (Hrsg) .Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen Kliniken. Band 74 der Schriftenreihe des BMG. Baden-Baden; Nomos 1996
• 12 Wöhrmann S. Qualitätsanforderungen an psychiatrische Krankenhausbehandlung aus der Sicht der Kostenträger.  In: siehe Literatur 14 221-225
• 13 Aktion Psychisch Kranke, Deutsche Krankenhausgesellschaft, Spitzenverbände der Krankenkassen (Hrsg) .Bundesweite Erhebung zur Evaluation der Psychiatrie-Personalverordnung. Band 99 der Schriftenreihe des BMG. Baden-Baden; Nomos 1998
• 14 Schmidt-Zadel R, Kunze H. Aktion Psychisch Kranke (Hrsg) .Mit und ohne Bett - Personenzentrierte Krankenhausbehandlung im Gemeindepsychiatrischen Verbund. Tagungsband 28. Bonn; Psychiatrie-Verlag 2002
• 15 Rosenheck R, Massari L. Psychiatric Inpatient Care in the VA: Before, During, and After DRG-Based Budgeting.  American Journal of Psychiatry. 1991;  148 888-891