Pharmakotherapie von Epilepsien - Aktuelle Fragen und Kontroversen

Abstract

Current trends and controversies in the antiepileptic drug therapy are reviewed from a clinical view. The usefulness of prophylactic therapy of febrile seizures and posttraumatic seizures or posttraumatic epilepsy is compromised by difficulties in the management of the patients especially by noncompliance. Previously untreated epilepsies can be treated successfully in 70-80% of the patients. Phenytoin or carbamazepine are equally effective for generalized tonic-clonic seizures of focal seizures, while absence seizures are controlled by ethosuximide or valproic acid. Only when the epilepsy is uncontrolled despite high plasma concentrations which cannot be raised because of side effects, a second drug should be given. A second drug is successful in about one out of six patients with focal epilepsy. Phenytoin, carbamazepine, phenobarbital and primidone seem to be equally effective for these drug-resistant cases.

Status epilepticus can be treated with intravenous diazepam or phenytoin and, if necessary, with an infusion of phenytoin. Rectal diazepam is useful for acute pediatric therapy. Drugs of second choice are clonazepam, phenobarbital, lidocaine, and clomethiazole.

In the pregnant epileptic patient a drop in the plasma concentration of antiepileptic drugs mainly through non-compliance and seizure provocation through sleep deprivation are major sources for the deterioration of epilepsies during pregnancy. The "fetal antiepileptic drug syndrome", malformations and an increased risk for epilepsy in the child are discussed as an interaction of parental epilepsy and drug-exposure during pregnancy.

Finally, the interpretation of abnormal clinical chemistry data is reviewed. Disorders of the liver, bone, thyroid gland and blood are rarely seen in treated epileptic patients usually when specific risk factors are present. The over-interpretation of laboratory abnormalities e.g. an isolated increase of γ-GT may lead to iatrogenic deterioration of epilepsy when the effective dose of the drug is reduced for unfounded fear of hepatic toxicity.

Zusammenfassung

Aktuelle Fragen und Kontroversen der Pharmakotherapie von Epilepsien werden anhand von fünf klinischen Situationen dargestellt. Der Nutzen der Prophylaxe von Fieberkrämpfen sowie epileptischen Anfällen und Epilepsien nach Hirntraumen wird angesichts der schwierigen Durchführung kritisch betrachtet. Die Epilepsie eines vorher unbehandelten Patienten wird mit einer Monotherapie in 70-80% erfolgreich zu behandeln sein. Für Grand mal oder fokale Anfälle sind Phenytoin oder Carbamazepin gleich wirksam, für Absencen sind Ethosuximid und Valproinsäure gleichwertig. Erst bei nachgewiesener Pharmakoresistenz eines Medikaments, d.h. Anfällen trotz hoher Plasmakonzentrationen, die wegen beginnender Nebenwirkungen nicht gesteigert werden können, ist ein zweites Medikament indiziert, mit dem bei etwa einem Sechstel der Patienten noch Anfallsfreiheit erreicht werden kann. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital und Primidon scheinen bei erfolglos vorbehandelten Patienten ähnlich wirksam zu sein.

Der Status epilepticus wird mit einer intravenösen Initialtherapie von Diazepam oder Phenytoin kupiert und, falls notwendig, mit einer Phenytoininfusion behandelt. Die rektale Gabe von Diazepam (rectal tube) ist zur Anfallsunterbrechung in der Pädiatrie erfolgreich. In einem Therapieschema zur Klinikbehandlung werden zusätzlich Clonazepam, Phenobarbital, Lidocain und Clomethiazol aufgeführt.

Bei der schwangeren Patientin ist besonders auf regelmäßige Einnahme der Medikamente und ausreichenden Schlaf zu achten; ein Abfall der Plasmakonzentration der Antiepileptika wird individuell durch Dosiserhöhung ausgeglichen. Der Verlauf von Schwangerschaft und Geburt sowie die Entwicklung des Kindes epileptischer Eltern werden anhand des ,,fetalen Antiepileptika-Syndroms" und von Fehlbildungen sowie eines erhöhten Epilepsierisikos als Interaktion der elterlichen Epilepsie und der Exposition von Antiepileptika in der Schwangerschaft aufgefaßt.

Schließlich wird die Deutung auffälliger Laborbefunde bei Patienten mit Epilepsie besprochen. Die sehr seltenen Erkrankungen von Leber, Knochen, Schilddrüse und Blut treten bei behandelten Patienten mit speziellen Risikofaktoren auf. Die Überinterpretation klinisch bedeutungsloser Laborbefunde z.B. einer erhöhten isolierten γ-GT, führt zur iatrogenen Verschlimmerung der Epilepsie durch Reduktion der notwendigen Dosis der Antiepileptika.