Abstract
Primary drug treatment of epilepsies is usually a monotherapy with an antiepileptic
drug. This procedure causes less side effects as polytherapy and probably shows the
same efficacy. Two third of patients with focal epilepsies are sufficiently treated
with a single antiepileptic drug: 60% of patients with Grand mal and 22-30% of patients
with complex focal seizures remain seizure free. An alternative monotherapy will suppress
seizures in another 30 % of patients. With polytherapy this is achieved in only 12%
of the remaining patients, furthermore, side effects increase in polytherapy.
Generalized epilepsies are usually treated with valproate monotherapy. Patients remain
seizure free from absences in 60 - 90%, from myoclonic-impulsive seizures in 75-97%
and from Grand mal in about 85%. Alternative monotherapy is less common because of
the limited efficacy and possible side effects of drugs: ethosuximide does not control
Grand mal and phenobarbitone may cause sedation. Thus, polytherapy is commonly initiated
when monotherapy fails to control seizures (lamotrigine is often chosen as comedication).
Rational polypharmacy is a term suggesting rational concepts in planning antiepileptic
polytherapy leading to a superior anticonvulsant effect. However, this consideration
is not based on or supported by clinical data. Yet, a combination of drugs which have
no or little pharmacokinetic interaction seems to be a clinically relevant recommendation.
Thus, newly developed drugs such as vigabatrin, lamotrigine or gabapentin are more
frequently used as comedication with standard antiepileptic drugs.
Zusammenfassung
Die medikamentöse Therapie von Epilepsien beginnt üblicherweise mit einer Monotherapie.
Diese weist im Vergleich zur Kombinationstherapie eine geringe Nebenwirkungsquote
auf und ist nicht zwangsläufig weniger effizient.
Mit einer Monotherapie gelingt es Patienten mit fokalen Epilepsien in 2/3 der Fälle
ausreichend zu behandeln: Etwa 60% der Patienten mit Grand mal werden anfallsfrei,
hingegen nur 22-30 % derjenigen Patienten, die ausschließlich komplex-fokale Anfälle
erleiden. Durch eine alternative Monotherapie werden weitere 30% anfallsfrei, insbesondere
wenn die erste Monotherapie aufgrund von Nebenwirkungen nicht toleriert wurde. Die
Kombinationstherapie zweier (oder mehrerer) Antiepileptika führt hingegen nur bei
12% der initialen Nonresponder zur Anfallsfreiheit, bringt jedoch einen Anstieg der
Nebenwirkungen mit sich.
In der Behandlung generalisierter Epilepsien ist der Erfolg der ersten Monotherapie
(üblicherweise mit Valproat) noch erfolgreicher: Absencen werden in 60-90%, myoklonisch-impulsive
Anfälle in 75-97%, Grand mal in etwa 85% supprimiert. Alternative Monotherapien sind
aufgrund des begrenzten Wirkprofils einiger Substanzen (Ethosuximid) oder nicht erwünschter
Nebenerscheinungen (Sedierung durch Phenobarbital) weniger üblich als Kombinationsbehandlungen
(zunehmend häufiger mit Lamotrigin).
Das Konzept der rationalen Polypharmazie ist ein terminologischer Kunstgriff, um
fehlende Effizienzdaten einzelner Kombinationsbehandlungen durch rationale Überlegungen
zu ersetzen. Ob es dabei von Vorteil ist, Antiepileptika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen
zu kombinieren, muß derzeit allerdings noch offen bleiben. Rational sinnvoll erscheint
es hingegen, Substanzen zu kombinieren, deren pharmakokinetische Wechselwirkung gering
ist. Dies macht eine Kombinationstherapie mit einem neuen Antiepileptikum (z. B. Vigabatrin,
Lamotrigin und Gabapentin) nach Versagen der Monotherapie mit Standardantiepileptika
zunehmend attraktiv.
