Laktatazidose – Update 2018

Was ist neu?

Schwere Hyperlaktatämie bei Intensivpatienten Die Ursachen dafür sind vielfältig, am häufigsten liegen eine Sepsis bzw. ein septischer, kardiogener oder hämorrhagischer Schock vor. Eine Hyperlaktatämie ist ein unabhängiger Prädiktor für Versterben bei verschiedenen Gruppen kritisch kranker Patienten. Bei Serum-Laktatwerten > 10 mmol/l sterben 80 % der Patienten auf der Intensivstation. Persistiert die schwere Laktatazidose über 48 Stunden, so sterben alle Patienten. Erhöhte Laktatwerte erfordern eine umgehende diagnostische Abklärung und Einordnung.

Sepsis und septischer Schock Die neue Definition der Sepsis erfordert für den septischen Schock ein Serum-Laktat von > 2 mmol/l bei adäquater Volumensubstitution sowie eine Vasopressoren-Gabe, um bei persistierender Hypotonie einen mittleren arteriellen Druck ≥ 65 mmHg zu erzielen. Das 2018 publizierte „1-Stunden-Bündel“ der Surviving-Sepsis-Campaign empfiehlt als erste Maßnahme die Bestimmung des Laktatwertes – erhöhte Laktatwerte müssen engmaschig kontrolliert werden. Zudem werden die Abnahme von Blutkulturen, die Gabe eines Breitspektrum-Antibiotikums sowie die Gabe von Flüssigkeit und Vasopressoren in der ersten Stunde empfohlen. Die Gabe von Kristalloiden wird bei einem erhöhten Laktatwert (Laktat ≥ 4 mmol/l) oder bestehender Hypotension empfohlen, die Flüssigkeitsgabe kann anhand der Laktat-Clearance ausgerichtet werden.

Laktat bei Lebererkrankungen Bei Patienten mit einer Leberfunktionseinschränkung ist der Laktatmetabolismus verzögert. Der Laktatwert bei Aufnahme auf die Intensivstation ist bei Leberzirrhose signifikant mit der Anzahl an versagenden Organen sowie der Mortalität assoziiert. Die 12-Stunden-Laktat-Clearance hat bei Ausgangslaktatwerten von über 5 mmol/l eine starke prädiktive Aussage für das Überleben, welche auch nach Korrektur für die Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung ein unabhängiger Prädiktor bleibt. Je stärker der Abfall des Laktats innerhalb der initialen Therapie war, desto besser ist das Outcome.

Abstract

Severe hyperlactaemia in intensive care patients is most often due to underlying sepsis or septic, cardiogenic or haemorrhagic shock. Hyperlactaemia is an independent predictor of death in various groups of critically ill patients. With serum lactate values > 10 mmol/l 80 % of the patients die in intensive care, and if the severe lactic acidosis persists for 48 hours, all patients die. Increased lactate levels require immediate diagnostic work-up and classification. The new sepsis definition requires a serum lactate > 2 mmol/l for septic shock with adequate volume substitution and vasopressor administration in order to achieve a mean arterial pressure in persistent hypotension ≥ 65 mmHg. The 1-hour bundle of the Surviving Sepsis Campaign published in 2018 recommends as a first measure the determination of the lactate serum concentrations, and increased values should be closely monitored. In addition, blood culture sampling, broad-spectrum antibiotics, fluid resuscitation and vasopressor administration are recommended within the first hour. Large amounts of crystalloids should be given for increased lactate levels (≥ 4 mmol/l) and refractory hypotension, the administration of fluids can be adjusted according to lactate clearance. Lactate metabolism is prolonged in patients with liver function impairment. Lactate levels on admission to intensive care are significantly associated with the number of failing organs and mortality in patients with cirrhosis. 12-hour lactate clearance has a strong predictive prognosis for survival in patients with baseline lactate levels above 5 mmol/l, the latter remains an independent predictor for the severity of the underlying disease even after correction. The greater the decrease in lactate during the initial therapy, the better the outcome.

Schlüsselwörter

Laktatazidose - Hyperlaktatämie - Laktat - Intensivmedizin

Key words

lactic acidosis - hyperlactatemia - lactate - intensive care

• Literatur

• 1 Jung C, Kelm M, Ferrari M. Beurteilung der Mikrozirkulation beim kritisch kranken Patienten. Med Klin Intensivmed Notfmed 2016; 111: 605-609 . doi:10.1007/s00063-016-0169-5
• 2 Masevicius FD, Rubatto Birri PN, Risso Vazquez A. et al. Relationship of at Admission Lactate, Unmeasured Anions, and Chloride to the Outcome of Critically Ill Patients. Crit Care Med 2017; 45: e1233-e9 . doi:10.1097/ccm.0000000000002730
• 3 Vincent JL, Quintairos ESA, Couto L. et al. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Crit Care 2016; 20: 257 . doi:10.1186/s13054-016-1403-5
• 4 Haas SA, Lange T, Saugel B. et al. Severe hyperlactatemia, lactate clearance and mortality in unselected critically ill patients. Intensive Care Med 2016; 42: 202-210 . doi:10.1007/s00134-015-4127-0
• 5 Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML. et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Jama 2016; 315: 775-787 . doi:10.1001/jama.2016.0289
• 6 Petros S, John S. Die Sepsisleitlinie der Surviving Sepsis Campaign 2016. Med Klin Intensivmed Notfmed 2017; 112: 454-458 . doi:10.1007/s00063-017-0298-5
• 7 Seymour CW, Gesten F, Prescott HC. et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med 2017; 376: 2235-2244 . doi:10.1056/NEJMoa1703058
• 8 Han X, Edelson DP, Snyder A. et al. Implications of Centers for Medicare & Medicaid Services Severe Sepsis and Septic Shock Early Management Bundle and Initial Lactate Measurement on the Management of Sepsis. Chest 2018; DOI: 10.1016/j.chest.2018.03.025.
• 9 Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 2018; DOI: 10.1007/s00134-018-5085-0.
• 10 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med 2017; 43: 304-377 . doi:10.1007/s00134-017-4683-6
• 11 Vincent JL, Lefrant JY, Kotfis K. et al. Comparison of European ICU patients in 2012 (ICON) versus 2002 (SOAP). Intensive Care Med 2018; 44: 337-344 . doi:10.1007/s00134-017-5043-2
• 12 Drolz A, Horvatits T, Rutter K. et al. Lactate improves prediction of short-term mortality in critically ill cirrhosis patients: a multinational study. Hepatology 2018 [im Druck]
• 13 Jalan R, Saliba F, Pavesi M. et al. Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 2014; 61: 1038-1047 . doi:10.1016/j.jhep.2014.06.012
• 14 Fuhrmann V, Whitehouse T, Wendon J. The ten tips to manage critically ill patients with acute-on-chronic liver failure. Intensive Care Med 2018; DOI: 10.1007/s00134-018-5078-z.
• 15 Lenkin PI, Smetkin AA, Hussain A. et al. Continuous Monitoring of Lactate Using Intravascular Microdialysis in High-Risk Cardiac Surgery: A Prospective Observational Study. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: 37-44 . doi:10.1053/j.jvca.2016.04.013