Akutes Lungenversagen (ARDS)

Das akute Lungenversagen des Erwachsenen (acute respiratory distress syndrome, ARDS) ist ein multifaktorielles Geschehen und für den Intensivmediziner eine häufige Herausforderung mit nach wie vor hoher Mortalität [1]. Viele neue Therapiekonzepte, auch die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), bleiben bisher ohne sicheren Nachweis eines verbesserten Outcomes. In dieser Übersichtsarbeit werden die wesentlichen Aussagen der 2017 erschienenen S3-Leitlinie [2] dargestellt.

Kernaussagen

• Das akute Lungenversagen des Erwachsenen (ARDS) ist ein multifaktorielles Geschehen und für den Intensivmediziner eine häufige Herausforderung.

• Die Definition des ARDS folgt der Berlin-Klassifikation aus dem Jahr 2012.

• Neben der Therapie der Ursache steht die Sicherung der kardiopulmonalen Funktion und der Organperfusion im Vordergrund. Beim schweren ARDS umfasst dies oftmals die Behandlung eines Multiorganversagens und verlangt bei therapierefraktären Verlaufsformen nach Ausschöpfen der konventionellen Therapieoptionen invasive Maßnahmen zur Unterstützung oder zum Ersatz der Lungenfunktion.

• Die Mortalität des ARDS ist weiterhin sehr hoch.

• Neben der Behandlung der Ursache stellen die lungenprotektive Beatmung und die Bauchlagerung wichtige Säulen der Therapie dar.

• Viele neue Therapiekonzepte inklusive der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) bleiben bisher ohne sicheren Nachweis eines verbesserten Outcome. Dies ist sicherlich einerseits durch die Komplexität der Erkrankung und Studienkollektive zu erklären, andererseits erlauben selbstverständliche ethische Grundsätze in den verschiedenen Studien keine klare Trennung der Studiengruppen.

• Enger kollegialer Austausch und die Bildung valider Expertenmeinungen im Sinne von Leitlinienempfehlungen bleiben daher eine wichtige Stütze.

• Als wesentliche Neuerung und großer Schritt in der Analyse der aktuellen Datenlage ist Ende 2017 die „S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“ erschienen [2]. Die Leitlinie hilft, bewährte Therapiekonzepte kritisch zu bewerten und neue Therapieansätze hervorzuheben. Auch verbleibender Forschungsbedarf wird klar aufgedeckt.

Schlüsselwörter

ARDS - Beatmung - Intensivmedizin - extrakorporale Membranoxygenierung

• Literatur

• 1 Bellani G, Laffey JG, Pham T. et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA 2016; 315: 788-800 doi:10.1001/jama.2016.0291
• 2 Adamzik M, Bauer A, Bein T. S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. AWMF Leitlinien-Register Nr. 001/021 (2017). Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-021k_S3_Invasive_Beatmung_2017-12.pdf Stand: 05.12.2017
• 3 Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2: 319-323
• 4 Murray JF, Matthay MA, Luce JM. et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-723
• 5 Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD. et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307: 2526-2533 doi:10.1001/jama.2012.5669
• 6 Pham T, Rubenfeld GD. Fifty Years of Research in ARDS. The Epidemiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. A 50th Birthday Review. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 860-870 doi:10.1164/rccm.201609-1773CP
• 7 Garcia-Laorden MI, Lorente JA, Flores C. et al. Biomarkers for the acute respiratory distress syndrome: how to make the diagnosis more precise. Ann Transl Med 2017; 5: 283 doi:10.21037/atm.2017.06.49
• 8 Calfee CS, Ware LB, Eisner MD. et al. Plasma receptor for advanced glycation end products and clinical outcomes in acute lung injury. Thorax 2008; 63: 1083-1089 doi:10.1136/thx.2008.095588
• 9 Jabaudon M, Blondonnet R, Pereira B. et al. Plasma sRAGE is independently associated with increased mortality in ARDS: a meta-analysis of individual patient data. Intensive Care Med 2018; 44: 1388-1399 doi:10.1007/s00134-018-5327-1
• 10 Agrawal A, Matthay MA, Kangelaris KN. et al. Plasma angiopoietin-2 predicts the onset of acute lung injury in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 736-742 doi:10.1164/rccm.201208-1460OC
• 11 Terpstra ML, Aman J, van Nieuw Amerongen GP. et al. Plasma biomarkers for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis*. Crit Care Med 2014; 42: 691-700 doi:10.1097/01.ccm.0000435669.60811.24
• 12 Weg JG, Anzueto A, Balk RA. et al. The relation of pneumothorax and other air leaks to mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 341-346 doi:10.1056/NEJM199802053380601
• 13 Amato MB, Meade MO, Slutsky AS. et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2015; 372: 747-755 doi:10.1056/NEJMsa1410639
• 14 Grieco DL, Chen L, Brochard L. Transpulmonary pressure: importance and limits. Ann Transl Med 2017; 5: 285 doi:10.21037/atm.2017.07.22
• 15 Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH. et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299: 637-645 doi:10.1001/jama.299.6.637
• 16 Cavalcanti AB, Suzumura EA. et al. Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial I. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs. Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2017; 318: 1335-1345 doi:10.1001/jama.2017.14171
• 17 Forel JM, Roch A, Marin V. et al. Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2006; 34: 2749-2757 doi:10.1097/01.CCM.0000239435.87433.0D
• 18 Gainnier M, Roch A, Forel JM. et al. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2004; 32: 113-119 doi:10.1097/01.CCM.0000104114.72614.BC
• 19 Papazian L, Forel JM, Gacouin A. et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116 doi:10.1056/NEJMoa1005372
• 20 Kallet RH. A Comprehensive Review of Prone Position in ARDS. Respir Care 2015; 60: 1660-1687 doi:10.4187/respcare.04271
• 21 Charron C, Bouferrache K, Caille V. et al. Routine prone positioning in patients with severe ARDS: feasibility and impact on prognosis. Intensive Care Med 2011; 37: 785-790 doi:10.1007/s00134-011-2180-x
• 22 Guerin C, Reignier J, Richard JC. et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013; 368: 2159-2168 doi:10.1056/NEJMoa1214103
• 23 Guerin C, Beuret P, Constantin JM. et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients: the APRONET (ARDS Prone Position Network) study. Intensive Care Med 2018; 44: 22-37 doi:10.1007/s00134-017-4996-5
• 24 Humphrey H, Hall J, Sznajder I. et al. Improved survival in ARDS patients associated with a reduction in pulmonary capillary wedge pressure. Chest 1990; 97: 1176-1180
• 25 National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network, Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR. . et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354: 2564-2575 doi:10.1056/NEJMoa062200
• 26 Gao Smith F, Perkins GD, Gates S. et al. Effect of intravenous beta-2 agonist treatment on clinical outcomes in acute respiratory distress syndrome (BALTI-2): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2012; 379: 229-235 doi:10.1016/S0140-6736(11)61623-1
• 27 McAuley DF, Laffey JG, OʼKane CM. et al. Simvastatin in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2014; 371: 1695-1703
• 28 Meduri GU, Bridges L, Shih MC. et al. Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patientsʼ data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Intensive Care Med 2016; 42: 829-840 doi:10.1007/s00134-015-4095-4
• 29 Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB. et al. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006; 354: 1671-1684 doi:10.1056/NEJMoa051693
• 30 Karagiannidis C, Windisch W. Epidemiologie und Mortalität der Herz- und Lungenersatzverfahren in Deutschland zwischen 2007 und 2014. Med Klin Intensivmed Notfmed 2016; 111: 556-559 doi:10.1007/s00063-016-0207-3
• 31 Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R. et al. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1351-1363 doi:10.1016/S0140-6736(09)61069-2
• 32 Combes A, Hajage D, Capellier G. et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2018; 378: 1965-1975 doi:10.1056/NEJMoa1800385
• 33 Gattinoni L, Vasques F, Quintel M. Use of ECMO in ARDS: does the EOLIA trial really help?. Crit Care 2018; 22: 171 doi:10.1186/s13054-018-2098-6
• 34 Hébert PC, Wells G, Blajchman MA. et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: 409-417 doi:10.1056/NEJM199902113400601
• 35 Holst LB, Haase N, Wetterslev J. et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med 2014; 371: 1381-1391 doi:10.1056/NEJMoa1406617
• 36 Engoren M. The effect of red blood cell transfusion on 90-day mortality in patients with acute lung injury. J Intensive Care Med 2012; 27: 112-118 doi:10.1177/0885066610394326
• 37 Agerstrand CL, Burkart KM, Abrams DC. et al. Blood conservation in extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome. Ann Thorac Surg 2015; 99: 590-595 doi:10.1016/j.athoracsur.2014.08.039
• 38 Voelker MT, Busch T, Bercker S. et al. Restrictive transfusion practice during extracorporeal membrane oxygenation therapy for severe acute respiratory distress syndrome. Artif Organs 2015; 39: 374-378 doi:10.1111/aor.12385
• 39 Boissier F, Katsahian S, Razazi K. et al. Prevalence and prognosis of cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2013; 39: 1725-1733 doi:10.1007/s00134-013-2941-9
• 40 Lotz C, Roewer N, Muellenbach RM. Organersatzverfahren – Kreislaufunterstützung und -ersatz. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51: 564-572 doi:10.1055/s-0041-109831
• 41 Gebistorf F, Karam O, Wetterslev J. et al. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2016; (06) CD002787
• 42 Bhorade S, Christenson J, OʼConnor M. et al. Response to inhaled nitric oxide in patients with acute right heart syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 571-579 doi:10.1164/ajrccm.159.2.9804127