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Hauptdiagnose zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme

Entscheidend für die Hauptdiagnose in der Abrechnung ist der Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme. Es kommt auf die zu diesem Zeitpunkt bestehenden (Neben-)Diagnosen an, wobei diese Diagnosen unter Umständen auch erst im Verlaufe der vorgenommenen Diagnostik bei Analyse der vorliegenden Unterlagen benannt werden können. Der Begriff „nach Analyse“ bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthalts, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts war. Im Streitfall des LSG Thüringen ging es um eine Aufnahme zur endoskopischen Therapie der Ureterolithiasis links. Ein erst später festgestelltes Rektumkarzinom kann nicht als Hauptdiagnose abgerechnet werden.

LSG Thüringen, Urteil v. 24.10.2017 – L 6 KR 190/14

Beweiskraft einer ordnungsgemäßen Dokumentation

In einem Arzthaftungsfall wegen eines vermeintlich übersehenen Cerclagebruchs mit Sternotomiespalt unterlag der klagende Patient. Im Oktober 2012 wurde bei diesem bei einer Bypassoperation das Sternum mit Draht-Cerclagen geschlossen. Im Mai 2013 wurde der Cerclagebruch festgestellt. Der Kläger behauptete, dass dieser bei einer Reanimation im Oktober 2012 bei der Operation entstanden sei. Eine solche Reanimation ist in der Behandlungsdokumentation jedoch nicht erwähnt. Dem Kläger gelang auch nicht der Beweis des Gegenteils. Das Gericht schenkte „dieser formell und materiell ordnungsgemäßen ärztlichen Dokumentation (…) bis zum Beweis des Gegenteils Glauben“.

OLG Dresden, Hinweisbeschluss vom 26.02.2018 – 4 U 1663/17