Wirkung der manuellen Triggerpunkttherapie auf die Frequenz, Intensität und Dauer der Attacken bei primären Kopfschmerzerkrankungen: Systematischer Review und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

Zusammenfassung

Hintergrund

Die 1-Jahresprävalenz aller Kopfschmerzerkrankungen liegt in Europa bei 79 % [1]. Am häufigsten treten die beiden primären Erkrankungen Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Migräne auf. In Deutschland sind 12 % der Bevölkerung von Migräne (1-Jahresprävalenz) und ca. 31,5 % von Kopfschmerzen vom Spannungstyp (6-Monatsprävalenz) betroffen [1]. Die Anfallshäufigkeit variiert dabei stark.

Das Management wird in medikamentöse Therapie und nicht medikamentöse Prophylaxe unterteilt. Die Ziele der nicht medikamentösen Prophylaxe sind die Reduktion der Kopfschmerzparameter, der Medikamenteneinnahme und deren Nebenwirkungen. Die Evidenz physiotherapeutischer Therapieansätze ist limitiert, weshalb Leitlinien primärer Kopfschmerzerkrankungen nur bedingt Physiotherapie empfehlen [2].

Die Pathophysiologie von Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp ist nicht vollständig geklärt, jedoch liegen ähnliche Triggerfaktoren wie Stress und die Gemeinsamkeit der Rolle des Nucleus trigeminocervicalis zugrunde [3]. Obwohl den myofaszialen Triggerpunkten (mTrP) ein neurophysiologischer Einflussfaktor auf die Schmerzmechanismen im Sinne einer nozizeptiven Quelle zuzuordnen ist, muss die Pathophysiologie der mTrP noch geklärt werden. Bei Patienten mit Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp wurde eine höhere Anzahl von mTrP festgestellt als bei Kontrollprobanden [4] [5]. Bei Personen mit chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp korreliert die Anzahl sogar mit der Frequenz und Intensität der Attacken [4].

Da Neuraltherapie oder Botox-Injektionen der Muskulatur Migräne lindern können, ist anzunehmen, dass periphere Mechanismen ausgelöst durch mTrPs den Nucleus trigeminocervicalis sensibilisieren [6] [7] und folglich Migräne/Kopfschmerzen auslösen oder verstärken können.

Ziel

Das Ziel des Reviews war es, den Wirksamkeitsnachweis der manuellen Triggerpunkttherapie im Hinblick auf Frequenz, Intensität und Dauer von Attacken bei primären Kopfschmerzerkrankungen darzustellen. Weitere Ziele waren die Überprüfung zusätzlicher positiver und negativer Effekten sowie eine Empfehlung für die Dosierung des Therapieansatzes auszusprechen.

Methode

Die Autoren orientierten sich an den Empfehlungen des Cochrane Handbuch für systematische Reviews von Interventionen. Sie schlossen nur randomisierte kontrollierte Studien (Randomised controlled trials, RCT) in englischer, spanischer und italienischer Sprache ein.

Probanden

Es wurden ausschließlich erwachsene Personen mit primären Kopfschmerzerkrankungen nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzklassifikation [8] eingeschlossen (Migräne, Kopfschmerzen vom Spannungstyp oder Cluster-Kopfschmerzen).

Interventionen

Alle auf mTrP zielenden direkten oder indirekten Techniken fanden Berücksichtigung (manuelle Kompression, Muskelenergietechniken, myoafasziale Techniken, Akupressur, Weichteiltechniken, Positional-release-Techniken). Ausgeschlossen waren Studien, welche diese Techniken mit Manipulationen, Injektionen oder Übungstherapie kombinierten.

Kontrollgruppen

Alle Arten von Kontrollgruppen wurden akzeptiert (Sham-Behandlung, Placebo, Routine, Medikamente, keine Behandlung oder Warteliste).

Outcome

Primäre Outcomes waren Frequenz, Dauer und Intensität der Schmerzen, sekundäre Outcomes Lebensqualität, Medikamenteneinnahme, Effekte oder Nebenwirkungen der mTrP-Therapie.

Literaturrecherche

2 Autoren durchsuchten auf Basis der Inklusionskriterien unabhängig voneinander die Datenbanken MEDLINE, Cochrane, Web of Science und PEDro bis November 2017. Die interne Validität der eingeschlossenen Studien wurde mithilfe des Risk of Bias Tool bestimmt.

Analyse und Synthese der Ergebnisse

Zur Bestimmung der Behandlungseffekte wurden das relative Risiko (RR) und der Mittelwert (MD) berechnet. Die Varianz wurde mit einem 95 %-Konfidenzintervall (95 %-KI) ausgedrückt.

Evidenzlevel

Zur Beurteilung der Qualität der Evidenz diente der Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Approach (GRADE). Dieser beinhaltet neben dem Risk of Bias weitere Faktoren wie nicht erklärte Heterogenität, Inkonsistenz der Ergebnisse oder eine hohe Wahrscheinlichkeit von Publikationsverzerrungen.

Ergebnisse

Nach dem Screening der Abstracts von 914 gefundenen Studien wurden 34 RCT für das Review in Betracht gezogen und nach Prüfung der Einschlusskriterien letztendlich 7 RCT aufgenommen [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]. Ein RCT untersuchte den Effekt der mTrP-Therapie bei Patienten mit chronischen (≥ 15 Tage/Monat), ein RCT mit episodischen (≤ 15 Tage/Monat) und 2 RCT mit episodischen und chronischen Kopfschmerzen von Spannungstyp. 2 RCT schlossen Patienten mit Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp ohne genauere Klassifizierung und 1 RCT Patienten mit Migräne (ohne und mit Aura) ein. Es fanden sich keine Studien zur Wirksamkeit der mTrP-Therapie bei Cluster-Kopfschmerzen. Insgesamt wurden Daten von 316 Probanden mit einem Durchschnittsalter von 39 (± 11,6) Jahren eingeschlossen. Dabei handelte es sich hauptsächlich um Frauen.

Therapie

Die Behandlungsfrequenz variierte von 5 Sitzungen innerhalb von 2 Wochen bis zu 24 Sitzungen innerhalb von 12 Wochen mit durchschnittlich 2 Sitzungen pro Woche. Die Sitzungen dauerten zwischen 15 und 100 Minuten. Die Follow-up-Messungen fanden in 6 RCT innerhalb von 4 Wochen und nur in 1 RCT nach 4 Monaten statt. In allen RCT wurden der M. trapezius pars descendens, M. sternocleidomastoideus und die subokzipitale Muskulatur behandelt. In 3 Studien wurde zusätzlich die Kaumuskulatur behandelt. Die Behandlungen waren heterogen und beinhalteten alle eingeschlossenen manuellen Techniken. Ergänzend erfolgten zum Teil Dehnübungen.

Risk of Bias (RoB)

Keine der Studien hatte einen geringen RoB für alle Items und 3 RCT mehr als einen hohen RoB.

Effekt der mTrP-Therapie versus minimal-aktive Intervention

6 RCT (277 Probanden) untersuchten die Frequenz der Attacken. Das Ergebnis war eine Reduktion von 3,05 Attacken pro Monat für beide Patientengruppen (MD: –3,05; 95 %-KI: –4,11 bis –2,00; P < 0,01). Die 6 Studien (256 Probanden), die die Intensität der Schmerzen untersuchten, berechneten auf einer Skala von 0 – 100 im Durchschnitt eine Schmerzreduktion von 12,93 (P > 0,001). Die Attackendauer beider Patientengruppen reduzierte sich um durchschnittlich 1,69 Stunden (3 RCT, n = 130). Bei der Patientengruppe mit Kopfschmerzen (2 RCT, n = 86) lag die Reduktion der Schmerzdauer im Durchschnitt bei 0,51 Stunden. 1 RCT mit geringer RoB von Personen mit Migräne (n = 44) berichtete eine Reduktion der Attackendauer von 10,68 Stunden, einen signifikanten Rückgang der Medikamenteneinnahme und eine Verbesserung der zervikalen Rotation [13]. In keinem RCT fanden sich negative Therapieeffekte.

Schlussfolgerungen

Das Evidenzlevel der eingeschlossenen Studien war gering bis sehr gering. Die Reduktion der Frequenz der Kopfschmerztage pro Monat war bei Personen mit Kopfschmerzen bedeutender als bei denen mit Migräne, die Reduktion der Schmerzdauer bei Personen mit Migräne deutlich größer. Die geringere Schmerzintensität ähnelte sich in beiden Patientengruppen.

In der Metaanalyse von Lüdtke et al. [16] erzielte Physiotherapie im Vergleich zu den Kontrollinterventionen keine signifikante Verbesserung der Migräne und Kopfschmerzen, sodass die hier dargestellten Ergebnisse divergieren. Für diese Inkonsistenz kommen 2 Gründe in Betracht: Zum einen untersuchten Lüdtke et al. [16] die Patientengruppen mit Migräne, zervikogenem Kopfschmerz und Kopfschmerzen vom Spannungstyp getrennt voneinander, zum anderen schlossen sie nur 1 Studie mit manueller Triggerpunkttherapie ein.

Hingegen zeigten 2 weitere Reviews ähnliche Ergebnisse [17] [18]: Chaibi und Russel [17] prüften die Wirksamkeit von Physiotherapie bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen vom Spannungstyp und Chaibi et al. [18] bei Personen mit Migräne. Die Behandlungsinhalte waren sowohl Übungen als auch Techniken der Manuellen Therapie und klassische Massage.

Die vorliegenden Ergebnisse sind aufgrund des schwachen Evidenzlevels mit Vorsicht zu interpretieren. Zudem wurden nur kurzfristige Effekte überprüft. Zur Verbesserung der methodologischen Qualität könnten Verblindung, Erhöhung der Fallzahlen und ergänzende Informationen beitragen.

• Literatur

• 1 Steiner TJ, Stovner LJ, Katsarava Z. et al. The impact of headache in Europe: principal results of the Eurolight project. J Headache Pain 2014; 15: 31
• 2 Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Therapie des episodischen und chronischen Kopfschmerzes vom Spannungstyp und anderer chronischer täglicher Kopfschmerzen. 2015 www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-077l_S1_LL_Therapie_chronischer_Kopfschmerzen_2015-06.pdf (17.03.2018)
• 3 Pellegrino ABW, Davis-Martin RE, Houle TT. et al. Perceived triggers of primary headache disorders: a meta-analysis. Cephalalgia 2018; 38: 1188-1198
• 4 Abboud J, Marchand AA, Sorra K. et al. Musculoskeletal physical outcome measures in individuals with tension-type headache: a scoping review. Cephalalgia 2013; 33: 1319-1336
• 5 Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML, Sorra K. et al. Myofascial trigger points, neck mobility and forward head posture in unilateral migraine. Cephalalgia 2006; 26: 1061-1070
• 6 Giamberardino MA, Tafuri E, Savini A. et al. Contribution of myofascial trigger points to migraine symptoms. J Pain 2007; 8: 869-878
• 7 Fernández-de-las-Peñas C, Cuadrado ML, Arendt-Nielsen L. et al. Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache. Cephalalgia 2007; 27: 383-393
• 8 International Headache Society. IHS Classification ICHD-II (Internationale Kopfschmerzklassifikation). www.ihs-klassifikation.de/de/02_klassifikation/02_teil1/01.00.00_migraine.html (10.06.2018)
• 9 Ajimsha MS. Effectiveness of direct vs indirect technique myofascial release in the management of tension-type headache. J Bodyw Mov Ther 2011; 15: 431-435
• 10 Berggreen S, Wiik E, Lund H. Treatment of myofascial trigger points in female patients with chronic tension-type headache – a randomized controlled trial. Advances in Physiotherapy 2012; 14: 10-17
• 11 Ferragut-Garcías A, Plaza-Manzano G, Rodríguez-Blanco C. et al. Effectiveness of a treatment involving soft tissue techniques and/or neural mobilization techniques in the management of tension-type headache: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2017; 98: 211-219
• 12 Ghanbari A, Rahimijaberi A, Mohamadi M. et al. The effect of trigger point management by positional release therapy on tension type headache. NeuroRehabilitation 2012; 30: 333-339
• 13 Ghanbari A, Askarzadeh S, Petramfar P. et al. Migraine responds better to a combination of medical therapy and trigger point management than routine medical therapy alone. NeuroRehabilitation 2015; 37: 157-163
• 14 Lawler SP, Cameron LD. A randomized, controlled trial of massage therapy as a treatment for migraine. Ann Behav Med 2006; 32: 50-59
• 15 Moraska AF, Stenerson L, Butryn N. et al. Myofascial trigger point-focused head and neck massage for recurrent tension-type headache: a randomized, placebo-controlled clinical trial. Clin J Pain 2015; 31: 159
• 16 Luedtke K, Allers A, Schulte LH. et al. Efficacy of interventions used by physiotherapists for patients with headache and migraine – systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2015; 36: 474-492
• 17 Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controlled trials. J Headache Pain 2014; 15: 67
• 18 Chaibi A, Tuchin PJ, Russell MB. Manual therapies for migraine: a systematic review. J Headache Pain 2011; 12: 127-133
• 19 Bendtsen L, Evers S, Linde M. et al. EFNS guideline on the treatment of tension‐type headache – Report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010; 17: 1318-1325
• 20 Bendtsen L, Jensen R. Treating tension-type headache – an expert opinion. Expert Opin Pharmacother 2011; 12: 1099-1109
• 21 Andrasik F. Biofeedback in headache: an overview of approaches and evidence. Cleve Clin J Med 2010; 77 (Suppl. 03) S72-S76
• 22 Nestoriuc Y, Martin A, Rief W. et al. Biofeedback Treatment for Headache Disorders: A Comprehensive Efficacy Review. Appl Psychophysiol Biofeedback 2008; 33: 125-140
• 23 Gaul C, van Doorn C, Webering N. et al. Clinical outcome of a headache specific multidisciplinary treatment program and adherence to treatment recommendations in a tertiary headache center. An observational study. J Headache Pain 2011; 12: 475-483
• 24 Wallasch TM, Kropp P. Multidisciplinary integrated headache care: a prospective 12-month follow-up observational study. J Headache Pain 2012; 13: 521-529
• 25 Diener HC, Gaul C, Kropp P. et al. Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, S1-Leitlinie. 2018 www.dgn.org/leitlinien (10.06.2018)
• 26 Kropp P, Meyer B, Dresler T. et al. Entspannungsverfahren und verhaltenstherapeutische Interventionen zur Behandlung der Migräne. Nervenheilkunde 2016; 7: 8
• 27 Varkey E, Cider Å, Carlsson J. et al. Exercise as migraine prophylaxis: a randomized study using relaxation and topiramate as controls. Cephalalgia 2011; 31: 1428-1438
• 28 Kindelan-Calvo P, Gil-Martínez A, Paris-Alemany A. et al. Effectiveness of Therapeutic Patient Education for Adults with Migraine. A Systematic Review and Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Med 2014; 15: 1619-1636
• 29 Luedtke K, Boissonnault W, Caspersen N. et al. International consensus on the most useful physical examination tests used by physiotherapists for patients with headache: A Delphi study. Man Ther 2016; 23: 17-24