Zusammenfassung
Bei den endovenösen Verfahren zur Behandlung der Stammveneninsuffizienz wird auf
das Prinzip der Crossektomie verzichtet und es verbleibt nahezu regelhaft ein
Crossenstumpf. Bei der operativen Therapie ist dagegen die Crossektomie ein
unverzichtbarer Bestandteil des Behandlungskonzeptes und das Belassen eines
Crossenstumpfes gilt als Behandlungsfehler, der die Ausbildung von
Crossenrezidiven begünstigt. Im Bereich der Saphenacrosse gibt es daher momentan
kein einheitliches Behandlungsprinzip. Was bei dem einen Verfahren als
Therapieempfehlung gilt, ist bei dem anderen Verfahren ein Behandlungsfehler.
Vor diesem Hintergrund sind Langzeitergebnisse der konkurrierenden
Verfahrensweisen relevant. Insbesondere muss die Frage geklärt werden, ob die
Abkehr vom Prinzip der Crossektomie tatsächlich ohne Auswirkungen auf die
Rezidivrate ist.
In einer Literaturrecherche bei PubMed wurde nach prospektiven randomisierten
Studien (RCT) mit mindestens 5 Jahren Nachbeobachtungszeitraum gesucht, in denen
endovenöse Hitzeablationsverfahren mit der Crossektomie und Stripping-Operation
(C + S) verglichen wurden und in denen die duplexsonographische Erfassung von
Crossenrefluxen erfolgte. Das duplexsonographische Crossenrezidiv gilt als
Surrogatparameter für das später auftretende klinische Crossenrezidiv. Es wurden
insgesamt 7 RCTs identifiziert, in denen die o. g. Kriterien eingehalten wurden.
In 6 RCTs wurde die Lasertherapie (EVLA) untersucht und in einer Studie die
Radiowellentherapie. Zugunsten einer besseren Homogenität der Vergleichsgruppen
wurde die einzige Radiowellenstudie exkludiert, so dass ausschließlich EVLA-RCTs
eingeschlossen wurden. In keiner RCT war die Rate duplexsonographischer
Crossenrezidive nach EVLA niedriger als nach C + S. In einer Studie waren die
Rezidivraten gleich und in 5 Studien ergab sich ein Vorteil für die Operation.
In diesen RCTs war die Rate duplexsonographischer Crossenrezidive nach EVLA
1,7–5,6mal höher als nach Operation. Die Datenlage in RCTs mit mittelfristigem
Nachuntersuchungszeitraum deutet darauf hin, dass die Abkehr vom Prinzip der
Crossektomie zumindest bei der EVLA zulasten einer höheren Rate von
Crossenrezidiven geht. Angesichts der großen sozialmedizinischen Bedeutung des
Crossenrezidivs sind diese Zahlen alarmierend, da mit hohen Folgekosten für die
Behandlung der Rezidive gerechnet werden muss.
Abstract
The principle of crossectomy is entirely dispensed with in endovenous procedures
for the treatment of saphenous incompetence, and there, nearly always, persists
a great saphenous vein stump. Conversely, the crossectomy is a crucial component
of the treatment concept of operative therapy, i. e., crossectomy and stripping.
The persistence of a great saphenous vein stump is considered a treatment error,
which facilitates the development of a sapheno femoral recurrence. Thus, at the
moment, there is no unifying treatment principle regarding the sapheno femoral
junction. That which is recommended in one procedure is considered a lapse in
another. In this situation, the long term results of competing procedures are
relevant. In particular, the query to be addressed is, if indeed foregoing the
principle of crossectomy is of no consequence to the rate of recurrence. We used
the literature search on PubMed to look for prospective randomised controlled
trials (RCT) with a minimum retrospective observation time frame of five years,
in which endovenous thermal ablations were compared with crossectomy and
stripping surgeries, and in which the duplex scan results regarding SFJ reflux
were compiled. An SFJ reflux on duplex scan is considered as a surrogate
parameter for the later development of a clinical recurrence. In total, seven
RCTs that adhered to the aforementioned criteria were found. Endovenous laser
ablations (EVLA) were evaluated in six RCTs and radiofrequency ablations in one.
For the benefit of a better uniformity of comparison groups, the sole radio
frequency ablation study was excluded, so as, to only include the EVLA RCTs. SFJ
reflux rate of EVLA was not lower than its surgical counterpart in any of the
RCTs. The recurrence rate was equal in one study, and five studies yielded a
significant advantage for the operative procedure. In these RCTs, the SFJ reflux
rate post EVLA was 1.7–5.6 times higher than that post surgery. The data in the
RCTs with intermediate follow-up time frames indicated that relinquishing the
principle of crossectomy in EVLA leads to a higher rate of sapheno femoral
recurrence. These results are alarming considering the socio-medical
significance of recurrence, as the high follow-up financial cost for the
treatment of recurrences has to be reckoned with.
Schlüsselwörter
Saphenofemorales Rezidiv - endovenöse Lasertherapie - Crossektomie und Stripping - Randomisierte kontrollierte Studien
Key words
sapheno femoral recurrence - endovenous laser ablation - crossectomy and stripping - randomised controlled trials
